[学习资料] [分享]性传播感染教案

教 案 首 页 第 13 次课， 授课时间 年 12 月 4 日， 教案时间 年 9 月 2 日 课程名称 性传播感染 年级 98 专业、层次 本科并轨 授课方式 大班课 学时 3 教员 专业技术职务 讲师 电话 授课题目（章、节） 基本教材 参考书目 性传播疾病诊断与药物治疗学（龙振华，张石革主编，1999年） 性传播疾病治疗指南（CDC，1997年） 性病诊断标准及处理原则（卫生部，2000年） 教学目的与要求 1.了解性病、性传播疾病和性传播感染的基本概念。 2.了解常见性传播疾病的病原学、临床表现、主要诊断依据和治疗。 3.了解性传播疾病病史采集、体检中要注意的问题和性伴侣的通知和治疗。

大体内容与时间安排，教学方法 1.先讲解STI的共性知识，再讲解各种感染的特点。 2.以照片为主，展示各种STI的临床表现，增加同学对疾病的认识。

教学重点，难点 重点了解各种STI的病原学、临床表现、诊断和治疗。

学员学习方法 主要以课堂内容为主，结合教案、照片以提高对STI的认识。

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第一章 总 论 概念 1.性病（Venereal diseases，VD） 指通过不洁性交而引起的外生殖器或阴部发生的炎症疾患，包括淋病、梅毒、软下疳和性病性肉芽肿，后者也称第四性病。现代医学已把这四种病归属于“经典”性病。 2.性传播疾病 与性接触传染的疾病或类似性行为传染的疾病称为性传播疾病（Sexually transmitted diseases，STD），除上述四种疾病外，还包括非淋菌性尿道炎、尖锐湿疣、生殖器疱疹、艾滋病。 3.性传播感染 指通过性接触或类似性行为所引起的感染称为性传播感染（Sexually transmitted infections，STI），除上述卫生部要求检测的八种疾病外，尚包括生殖器念珠菌感染、阴虱、疥疮、传染性软疣、病毒性肝炎、细菌性阴道病等。 二、STI病原体分类

细菌： 病毒： 淋病奈瑟菌 单纯疱疹病毒1型和2型 杜克雷嗜血杆菌 人类乳头瘤病毒 阴道加特纳菌 甲、乙、丙型肝炎病毒 乙型溶血性链球菌 痘病毒 志贺菌属 巨细胞病毒 螺旋体： 人类免疫缺陷病毒1型和2型 苍白螺旋体 衣原体： 原虫： 沙眼衣原体 阴道毛滴虫 支原体： 溶组织阿米巴 解脲支原体 蓝氏贾第鞭毛虫 人型支原体 生殖支原体 体表寄生虫： 真菌： 疥螨 白色念珠菌 阴虱

我国目前STD流行情况 目前我国性病正在迅速蔓延。解放前性病（花柳病）流行颇为严重，城市及少数民族地区更甚，解放后政府采取了一系列措施包括关闭妓院、对妓女和暗娼进行集中检查治疗等，在20世纪60年代曾经宣布基本消灭了性病。70年代末期，性病又重新出现，随着社会的变化和经济的发展，性病病例不断增加。去年31个省区市

教 案 续 页 基 本 内 容 辅助手段 时间分配 报告新发性病病例近86万例，报告发病率为68.91/10万，但估计新发病例至少是报告病例的5-10倍。 STD诊治过程中要注意的问题 病史采集 最早出现的症状和时间，如有溃疡应询问部位和发生的时间 主要症状特点 如溃疡的数目、形态、质地、有无痛感、淋巴结是否肿大等；如有尿道分泌物，要了解分泌物的性质和颜色，排尿的频度、有无疼痛及其他自觉症状等。 症状的发展和变化过程 如溃疡初起时有无水疱、糜烂逐步演变为破溃。如有尿道分泌物必须了解尿道口粘膜有无红肿、分泌物初起性质和颜色。如皮肤粘膜处的赘生物是否从小丘疹逐步长大或融合而成。 伴随症状 是否有全身不适、乏力、发热、关节疼痛等。 与本病有鉴别意义的阴性症状。 治疗经过 如药物名称、用药方法、疗程、疗效及有无过敏。 性生活史 包括末次性生活时间，性接触方式（阴道交、口交、肛交等），性伴关系（固定、商业性、同性、异性、双性等），近3个月性伴数，近3个月是否有新的性伴，性伴是否有相似症状，安全套使用情况等。 既往史以前性病史及治疗史，有无吸毒史、输血史、使用血液制品及手术史等。 家族史要注意了解父母、配偶、性伴、子女是否有性病等病史。 采集病史时要注意尊重患者，要耐心细致，要注意沟通技巧，强调保密，要有一个宽松的环境。 体格检查 除生殖器部位外，还应注意全身其他部位，如口腔、肛门、全身皮肤、淋巴结等，必要时还应包括心血管、神经系统、骨关节等系统检查。 要重视性伴通知，强调性伴的同治。性伴通知可有患者通知和医生通知。性伴通知时要注意保密、自愿、不歧视，有条件时为所有性伴提供诊疗服务。 四、STI病征及其病原体 1.男性患者 1）尿道炎 淋病奈瑟菌，沙眼衣原体，单纯疱疹病毒，阴道毛滴虫，解脲支原体，生殖支原体，人型支原体。 2）附睾炎 淋病奈瑟菌，沙眼衣原体。 3）直肠炎 淋病奈瑟菌，单纯疱疹病毒，沙眼衣原体，梅毒螺旋体。 4）直肠-结肠炎 弯曲菌属，志贺菌属，溶组织阿米巴 5）肠炎 蓝氏贾第鞭毛虫

教 案 续 页 基 本 内 容 辅助手段 时间分配 2.女性患者 1）泌尿生殖道感染 外阴炎 白色念珠菌，单纯疱疹病毒。 阴道炎 阴道毛滴虫，白色念珠菌。 阴道病 阴道加特纳菌，其他厌氧菌。 宫颈炎 淋病奈瑟菌，沙眼衣原体，单纯疱疹病毒。 尿道炎 淋病奈瑟菌，沙眼衣原体，单纯疱疹病毒 盆腔炎性疾病 淋病奈瑟菌，沙眼衣原体，人型支原体，厌氧菌，乙型溶血性链球菌。 不育、输卵管炎 淋病奈瑟菌，沙眼衣原体，人型支原体。 2）与妊娠有关的疾病 异位妊娠 绒毛膜羊膜炎 羊水感染 羊膜早破 早产 产后子宫内膜炎 3.男性、女性患者 1）HIV感染及艾滋病 HIV1型及2型 2）生殖器溃疡 梅毒螺旋体，单纯疱疹病毒，沙眼衣原体（L型），杜克雷嗜血杆菌，肉芽肿荚膜杆菌。 3）尖锐湿疣 人类乳头瘤病毒。 4）传染性软疣 痘病毒。 5）体外寄生虫感染 疥螨，阴虱。 6）肝炎 甲、乙、丙型肝炎病毒，巨细胞病毒。 7）关节炎 淋病奈瑟菌，沙眼衣原体，志贺菌属，弯曲菌属，沙门菌属。 8）肿瘤： 宫颈上皮内瘤 人类乳头瘤病毒16型、18型。 肛门癌（同性恋男性） 人类乳头瘤病毒。 肝细胞癌 乙型肝炎病毒。 卡波济肉瘤 疱疹病毒8型。 4.新生儿、婴儿感染 1）眼结膜炎 淋病奈瑟菌，沙眼衣原体。 2）肺炎 沙眼衣原体。 3）中耳炎 沙眼衣原体。 4）智力损害、耳聋 巨细胞病毒，单纯疱疹病毒，梅毒螺旋体 五、STI病征病因分析 1.男性尿道分泌物

教 案 续 页 基 本 内 容 辅助手段 时间分配 1）定义 尿道炎是尿道对任何病因炎性刺激的反应，其临床主要表现为尿道分泌物增多或异常、排尿困难或尿痛、尿道口刺痒等。尿道分泌物是尿道炎患者的最常见的临床表现。 2）病原学 生理性：遗精、前列腺液、性兴奋

沙眼衣原体（30%-50%） 淋菌性 支原体（10%-40%） 特异性病因 阴道毛滴虫 病理性 （75% ） 白色念珠菌 单纯疱疹病毒 其他细菌：大肠杆菌 非淋菌性 变形杆菌等 非特异性病因 继发于其他泌尿道 （25%） 疾病 肾盂肾炎 物理性、化学性损伤 尿道内异物 过敏反应 与性病相关的尿道炎通常分为淋菌性和非淋菌性两类，最常见的病因是淋球菌，沙眼衣原体和解脲支原体。 2.阴囊肿胀 1）定义 由于多种原因引起的阴囊红、肿、热、痛等表现。 2）病原学 痛性肿胀 性病 淋球菌，沙眼衣原体 其他感染 大肠杆菌，链球菌，假单胞菌，结核杆菌，念珠菌等 外科病因 睾丸扭转，阴囊血肿 无痛性肿胀 睾丸肿瘤 阴囊水肿 精子囊肿 精索静脉曲张 阴囊疝 性病：梅毒螺旋体 3.阴道分泌物增多或异常 1）定义 指女性阴道分泌物在数量、色泽以及气味上发生的变化，与此同时可能伴有外阴瘙痒、疼痛、排尿困难或尿痛、性交痛等症状。

教 案 续 页 基 本 内 容 辅助手段 时间分配 2）病原学 感染因素 阴道炎 白色念珠菌，阴道毛滴虫 阴道病 阴道加特纳菌，其他厌氧菌 宫颈炎 沙眼衣原体，淋球菌，单纯疱疹病毒，人类乳头瘤病毒，支原体 中毒性休克 金黄色葡萄球菌 非感染因素 宫颈息肉或新生物 创伤或过敏 生理性因素 4.女性下腹部疼痛 女性下腹部疼痛是盆腔炎性疾病（pelvic inflammatory disease，PID）最常见的临床表现，其起因主要是下生殖道炎症的上行蔓延，其常见病因有： 1）PID 淋菌性感染，沙眼衣原体感染，人型及生殖支原体感染，“内源性”微生物：厌氧菌、阴道加特纳菌、大肠杆菌等感染。 2）异位妊娠 3）急性阑尾炎 4）泌尿系统疾病 5）卵巢肿瘤 6）其他未知因素 5.生殖器溃疡 1）定义 指发生在生殖器部位皮肤或粘膜的表面，导致其连续性中断的开放性创面，常伴有附近的淋巴结肿大。 2）病因学 ①感染性生殖器溃疡 A.STD 细菌性疾病 梅毒 苍白螺旋体 软下疳 杜克雷嗜血杆菌 性病性肉芽肿 沙眼衣原体L1，L2，L3型 腹股沟肉芽肿 肉芽肿荚膜杆菌 病毒性疾病 生殖器疱疹 单纯疱疹病毒1，2型 B.非STD 结核 结核杆菌 龟头炎 乙型溶血性链球菌等 女阴炎

教 案 续 页 基 本 内 容 辅助手段 时间分配 ②非感染性疾病 A.理化因素 刺激性接触性皮炎 B.过敏性疾病 变应性接触性皮炎，固定性药疹 C.血管炎类疾病 白塞病，多形红斑 D.自身免疫病 瘢痕型类天疱疮，寻常性天疱疮，大疱型扁平苔癣，糜烂型盘状红斑狼疮 E.肿瘤 原位鳞癌 F.其他 Crohn病，阿弗他溃疡，中毒性表皮坏死性松解症，硬化性苔癣 6.腹股沟淋巴结肿大 可为痛性或无痛性肿胀，临床上要注意与其他疾病鉴别。常见原因有： 1）性病 梅毒，生殖器疱疹，软下疳，性病性淋巴肉芽肿，HIV感染 2）肿瘤 局部或播散的 3）非性病因素 局部感染致淋巴结肿大，全身系统性感染的局部表现如结核等

第二章 各 论 一、以尿道炎和宫颈炎为特征的疾病 （一）、淋病（gonorrhea） 1.定义 由淋病奈瑟菌（Neisseria gonorrhoeae）引起的各种化脓性感染，是一种经典的常见的STD。淋球菌的原发感染部位主要为男性尿道或女性宫颈管内膜，引起泌尿生殖道的化脓性炎症。感染可从男性尿道播散至附睾、睾丸及前列腺，或从女性宫颈播散至输卵管、卵巢、腹膜、巴氏腺、尿道及直肠。咽部、直肠及眼结膜也可作为原发性感染部位受累。淋球菌经血液传播可导致播散性淋球菌感染（disseminated gonococcal infection，DGI）。 2.病原体 致病菌为淋球菌，属奈瑟菌属。1879年Albert Neisser在淋病患者的脓性分泌物涂片中发现，1882年体外培养成功。 淋球菌为革兰阴性双球菌，不能运动，无荚膜，无鞭毛，无芽孢。通常成对生长。为需氧菌。体外抵抗力若，对热敏感，不耐干燥，对多种消毒剂的抵抗力也极差，易被灭活。 3.流行病学 人体对淋球菌有易感性，是唯一的天然宿主。淋球菌感染者为淋病的传染源。易感人群主要是性活跃的青年人，尤其是有多个性伴的人。其传播途径有以下二种：

教 案 续 页 基 本 内 容 辅助手段 时间分配 1）直接性接触感染 成人淋病几乎全部通过性接触传播。 2）间接接触感染 儿童可通过污染物品间接感染；新生儿可通过母亲产道分泌物而感染。 4.临床表现 约10%男性和50%女性感染后不出现任何临床症状，呈亚临床或带菌状态，尤其是直肠和咽部淋球菌感染。 1）无合并症淋球菌感染 ①男性淋菌性尿道炎 急性前尿道炎最常见。潜伏期2-5天（1-14天）。主要症状为尿道分泌物和尿痛。起初分泌物较少且稀薄，多数在病后24hr内由黏液性或黏液脓性转变为脓性且量多。随后发生尿痛等症状。约25%患者分泌物量少、稀薄，类似非淋菌性尿道炎。患者一般无明显全身症状。 体检可见尿道口潮红、水肿，有脓性分泌物。 常见的合并症有附睾炎、急慢性前列腺炎、精囊炎和后尿道炎。 ②女性泌尿生殖道淋菌性感染 宫颈是感染的原发部位。宫颈炎一般发生于感染后10天内。主要症状有阴道分泌物增多或异常，表现为大量脓性白带，月经间隔期有异常阴道出血，月经过多。70%-90%患者同时发生尿道炎，可出现尿频、尿急、尿痛和排尿困难。少数患者可发生前庭大腺炎，局部可出现红肿、疼痛。 体检可见宫颈充血、水肿、触痛、触及时易出血，宫颈口有黄色分泌物。尿道口潮红，有压痛及少量脓性分泌物。尿道旁腺及前庭大腺受感染时，挤压尿道旁腺及前庭大腺有脓性分泌物从腺体开口处渗出。 治疗不及时或不当，淋球菌可上行感染导致PID，包括子宫内膜炎、急性输卵管炎、输卵管卵巢脓肿、盆腔脓肿和腹膜炎等。输卵管炎反复发作可导致输卵管狭窄或闭塞，引起宫外孕或不育症。 幼女感染后，可表现为外阴阴道炎。主要症状有外阴灼痛、尿痛，有黄色脓性分泌物。体检可见外阴潮红肿胀，阴道口有脓性分泌物。 ③淋菌性眼炎 成人罕见，常因手污染后再自身接种到眼部而感染。新生儿主要是经患病母亲的产道分娩而感染，潜伏期一般为2-3天。 临床表现为眼结膜充血、水肿，有大量脓性分泌物。若治疗不及时，角膜可受感染，可出现角膜炎、角膜溃疡，甚至角膜穿孔，导致失明。 ④淋菌性咽炎 主要发生在有口-生殖器接触者中。

教 案 续 页 基 本 内 容 辅助手段 时间分配 通常症状轻微，可出现咽部疼痛、充血和分泌物。约90%以上的感染者不表现为任何症状。感染后3个月内自然治愈率接近100%。 ⑤淋菌性直肠炎 常见于男性同性恋患者，约35%-50%有淋菌性宫颈炎的女性患者可发生直肠粘膜感染，主要是宫颈分泌物污染肛周所致。 通常无明显症状。可表现为轻微的肛门瘙痒和烧灼感，无痛性黏液脓性分泌物，或少量直肠出血。有的患者出现明显的直肠炎症状，包括严重的直肠疼痛、里急后重、脓血便。 2）有合并症的感染 ①附睾炎 发病率约1%。常表现为单侧附睾肿大疼痛，同侧腹股沟和下腹部有反射性抽痛。检查可见一侧阴囊肿大，阴囊皮肤肿胀，发红、发热，触诊附睾肿大、触痛明显。 附睾炎常与前列腺炎、精囊炎合并存在。 ②输卵管炎 急性输卵管炎或盆腔炎是女性最常见的局部并发症，占急性感染的10%-20%，可导致不育，异位妊娠和慢性下腹疼痛等后遗症。 常见症状包括下腹痛、性交痛、月经不规则及月经间隔期有异常阴道出血，阴道分泌物异常。40%患者可伴有发热等全身不适症状。检查可见宫颈举痛、附件触痛，伴有或不伴有附件增厚或肿块、宫颈口有黏液脓性分泌物。 ③DGI 约0.5%-3%的淋病患者因淋菌性菌血症而发生播散性淋球菌感染（DGI）。临床表现多种多样，最常见的是关节炎-皮炎综合征，患者常出现关节疼痛和坏死性脓疱疹。极少数患者可发生心内膜炎、脑膜炎等严重的合并症。 5.实验室检查 1）直接显微镜检查 分泌物涂片做革兰染色进行检查，在多形核白细胞内见到具典型形态的革兰阴性双球菌为阳性。对诊断男性急性淋菌性尿道炎具诊断价值，但宫颈标本、无症状男性尿试子、咽试子及直肠涂片的敏感性低。 2）培养 为诊断的金标准。对女性淋病的确诊应做培养。 3）非培养技术 PCR、LCR检测淋球菌DNA具较高的敏感性和特异性，但需一定的设备和技术。 6.诊断 根据患者病史、临床症状体征及实验室检查可确诊，具体可参

教 案 续 页 基 本 内 容 辅助手段 时间分配 阅卫生部标准。 7.治疗 首选头孢曲松，氟喹诺酮类抗生素耐药情况愈发严重，大观霉素有一定的副反应。具体用药及其剂量可参照卫生部诊治方案，但用药及其剂量和疗程必须根据具体病情以及该地区流行菌株耐药情况进行适当调整。如头孢曲松可用1.0/天，I.M.，1-3天。 （二）、非淋菌性尿道炎（宫颈炎）[nongonococcal urethritis (cervicitis),NGU(NGC) 1.定义：尿道炎患者如在革兰染色涂片不能见到细胞内革兰阴性双球菌，即可诊断为NGU（NGC）。 2.病因学 （1）沙眼衣原体(Chlamydia trichomatis)是最常见的病原体，占30%-50%。衣原体是寄生在细胞内的微生物，约300-400μm大小，有细胞壁，对粘膜上皮细胞（尤其是柱状上皮细胞）有亲和力。人沙眼衣原体可分为15个血清型，其中D-K血清型与泌尿生殖道感染有关，D、E、F型最为常见；A、B、C型为人类沙眼病原体；L1、L2、L3血清型为性病性淋巴肉芽肿（LGV）的病原体。 （2）支原体包括解脲支原体（Ureaplasma urealyticum）人型支原体（Mycoplasma hominis）分别占10%-30%和5%-10%。支原体为独立生活的原核生物，原体大小约100-200μm，是一种极微小的球杆状微生物，常寄生在尿道上皮内。 （3）其他如阴道滴虫、酵母菌、单纯疱疹病毒也可导致NGU（NGC）。 3.临床表现 （1）潜伏期 5-30日（一般1-3周） （2）男性病人 表现为尿道炎。自觉前尿道有轻度痒感，排尿微痛，但不如淋病显著；尿道分泌物少，稀薄，黏液性或黏液脓性。有时表现为晨起尿道口出现“糊口现象”或污染内裤。检查时，需由后向前挤压前尿道才可能有少许分泌物由尿道口溢出。 （3）女性病人 有尿急、尿痛等尿道炎症状，但主要为宫颈内膜炎。宫颈有充血、水肿、触之易出血、黄色黏液脓性分泌物增多以及下腹部不适等症状。 （4）相当多的病人症状轻微或无任何症状。 4.实验室检查 （1）用涂片、培养检查，无淋病奈瑟菌的证据。 （2）男性 尿道分泌物革兰染色涂片检查可见多形核白细胞，在油镜（1000倍）下平均每视野≥5个为阳性。晨尿（前段尿15ml）沉淀物在高倍镜（400倍）视野下平均每视野≥15个多形核白细胞为阳性。或者<60岁，无肾脏疾病或膀胱感染、无前列腺炎或尿路

教 案 续 页 基 本 内 容 辅助手段 时间分配 机械损伤，但尿白细胞脂酶试验阳性者也可诊断为NGU。 （3）女性 宫颈黏液脓性分泌物，黄色，在油镜（1000倍）下平均每视野≥10个为阳性。注意除外滴虫感染。 （4）细胞培养法 为目前诊断衣原体和支原体感染最好的方法。 5.治疗 初发病例 多西环素100mg，口服，2次/日，连服7-10天； 或阿奇霉素1g，一次顿服，需在饭前1hr或饭后2hr服用； 或红霉素500mg，口服，4次/日，7天； 或琥红霉素800mg，口服，4次/日，7天； 或氧氟沙星300mg，口服，2次/日，7天； 或米诺环素100mg，口服，2次/日，10天。 （2）复发性或持续性病例 甲硝唑2g顿服，加红霉素500mg，口服，4次/日，7天； 或琥红霉素800mg，口服，4次/日，7天。 （3）孕妇病例 禁用多西环素和氧氟沙星 红霉素500mg，口服，4次/日，7天； 或红霉素250mg，口服，4次/日，14天； 或琥红霉素800mg，口服，4次/日，7天； 或阿奇霉素1g，一次顿服。 （三）生殖器念珠菌病（genital candidiasis） 1.定义 包括女性外阴阴道念珠菌病（vulvovaginal candidiasis，VVC）和男性念珠菌性龟头炎（candidal balanitis），女性主要表现为阴道分泌物异常和外阴瘙痒；男性主要表现为包皮龟头的红斑、丘疹和瘙痒。两者可通过性接触的方式互相传播。 2.病原学 念珠菌属真菌界半知菌亚门，芽孢菌纲，隐球酵母目，隐球酵母科，是一种双相型单细胞酵母菌，能够引起人类和动物致病的念珠菌有7种，分别是：白色念珠菌（C. albicans）、类星形念珠菌（C. stellatoidea）、热带念珠菌（C. tropicalis）、克柔念珠菌（C. krusei）、近平滑念珠菌（C. parapsilosis）、高里念珠菌（C. guilliermondii）及假热带念珠菌（C. pseudotropicalis），其中以白色念珠菌致病性最强，约占90%以上。 念珠菌是单细胞真菌，菌体圆形或卵圆形，以芽生孢子出芽繁殖。孢子伸长成芽管，不与母体脱离，形成较长的假菌丝。故将念珠菌命名为假丝酵母菌。 3.临床表现 （1）念珠菌性外阴阴道炎 主要表现为阴道分泌物异常和外阴阴道瘙痒。典型的阴道分泌

教 案 续 页 基 本 内 容 辅助手段 时间分配 物呈白色豆渣样或奶酪样，阴道内伴灼热感或瘙痒感。少数患者表现为水样白带或脓性白带。另一表现为外阴瘙痒，有时十分剧烈。体检可见阴道分泌物贴附于阴道壁，呈白色膜状的凝块，称之为假膜，剥离后见阴道粘膜为红斑或轻度糜烂，易出血，宫颈可正常。双侧大小阴唇及前庭呈弥漫性潮红和肿胀，可见外阴部位抓痕或表皮剥脱，病期较长者外阴呈湿疹化，表现为慢性红斑、炎症或苔癣化。 (2)念珠菌性龟头炎 男性生殖器部位的皮肤和粘膜可携带念珠菌而无症状，尤其是包皮过长或包茎者。有症状者表现为：阴茎包皮及龟头处弥漫性潮红、干燥光滑、包皮内侧及冠状沟处附有白色奶酪分泌物，尿道口舟状窝首累时可出现尿频、尿痛的前尿道症状，阴囊首累时可有鳞屑性红斑和丘疹，伴刺痒。少数患者可出现急性水肿性炎症，包皮龟头水肿，伴刺痒，间有散在的小丘疹或小溃疡。 4.实验室检查 （1）细胞学检查法 直接镜检法 染色法 （2）培养法 5.治疗 （1）局部用药 女性阴道炎可用阴道栓剂：咪康唑阴道栓200mg，每日1颗，3天；或克霉唑阴道栓100mg，每日2颗，3天；或咪康唑阴道栓100mg，每日1颗，7天；或克霉唑阴道栓100mg，每日1颗，7天；或制霉菌素阴道栓10万U，每日1颗，14天。 女性外阴炎和男性包皮龟头炎可外用咪康唑霜或益康唑霜，每日2次。 （2）口服用药 氟康唑150mg，单剂服用； 或伊曲康唑200mg，2次/日，共1天 （3）复发性患者的治疗 对复发性外阴阴道念珠菌病患者，每个月经周期第1日服药，连服6个月经周期。服药方法用氟康唑150mg，1次服用；或伊曲康唑400mg/日，分2次服用，服1日。 （四）细菌性阴道病（bacterial vaginosis，BV） 1.定义 由于阴道正常菌群的生态平衡发生紊乱，优势菌群乳酸杆菌减少或消失，而阴道加特纳菌、厌氧菌及人型支原体等微生物过度生长而引起的一种以阴道分泌物增多伴有鱼腥样气味为特征的疾病。

教 案 续 页 基 本 内 容 辅助手段 时间分配 2.病原学 与细菌性阴道病有关的病原体有： 阴道加特纳菌（Gardnerella vaginalis） 1955年由Gardner和Dukes首次分离。为革兰阴性杆菌或变异的球菌样小杆菌。 厌氧菌 包括解脲类杆菌(Bacteroides ureolyticus)、具核梭杆菌(Fusobacterium nucleatum)、胨链球菌(Peptostreptococcus)、游动钩菌属(Mobiluncus spp.)等。 人型支原体（Mycoplasm hominis） 3.临床表现 症状不突出，也不典型，偶有白带增多，外阴瘙痒，白带呈鱼腥样臭味。50%的患者无症状。阴道分泌物稀薄，颜色均匀一致，量多少不一致。阴道壁炎症不明显。 4.实验室检查 （1）pH值测定 正常成人阴道分泌物呈酸性，pH值为4.0左右，BV患者pH值通常>4.5。 （2）氨试验（嗅试验，whiff test） 取一滴阴道分泌物置于载玻片上，加一滴10% KOH，可闻到氨味或鱼腥味，即为阳性。 （3）线索细胞（clue cell）检查 取分泌物作生理盐水湿片，见散在的上皮细胞及其间的细菌。上皮细胞表面有很多球杆菌，使其边缘呈锯齿状而不清晰，形成线索细胞。 线索细胞占全部上皮细胞20%以上时才能判定为阳性。 （4）革兰染色 涂片染色后油镜（1000倍）下观察，计算乳酸杆菌和加特纳菌的数量变化；革兰染色镜检观察阴道上皮细胞中线索细胞的比率，特异性高于湿片法。 5.诊断 主要依据临床特征，以下4个指标中满足3个即可诊断为BV： （1）阴道壁上附有稀薄而均匀一致的白色分泌物。 （2）阴道分泌物的pH值>4.5。 （3）氨试验阳性。 （4）分泌物镜检线索细胞阳性。 6.治疗 （1）甲硝唑400mg-500mg，口服，每日2次，5-7天 （2）甲硝唑2g，顿服 （3）0.75%甲硝唑凝胶，阴道内给药，每晚1次，5天 （4）2%克林霉素霜，阴道内给药，每晚1次，7天 （5）克林霉素300mg，口服，每天2次，7天 （五）阴道滴虫病 1.定义 由阴道毛滴虫（Trichomonas vaginalis）引起的炎症性疾病，在女性表现为阴道炎，在男性表现为尿道炎。

教 案 续 页 基 本 内 容 辅助手段 时间分配 2.临床表现 （1）潜伏期 3-28天，平均7天。 （2）女性 10%-50%的患者无症状。主要表现为阴道炎，以大量黄绿色、泡沫状白带增多为特征，伴随外阴瘙痒、异味。检查可见外阴充血，严重者有颗粒状，宫颈有点状出血。可引起尿道炎和尿道膀胱炎，出现尿道轻度刺痒不适，排尿不畅。 （3）男性 大多数寄生在前列腺，其次为后尿道和前尿道。表现为尿道分泌物少量或中等增多、尿道不适和尿频。也可表现为龟头炎，极少数患者可发展为前列腺炎及附睾炎。 3.实验室检查 （1）悬滴法 （2）涂片染色法 瑞特法或姬姆萨染色 （3）培养法 4.治疗 （1）甲硝唑2g，顿服 （2）甲硝唑400mg，每日2次，口服，5-7天 （3）甲硝唑栓剂200mg，每晚1次，7-10天。 二、生殖器溃疡 （一）梅毒（syphilis） 1.病原体 为苍白螺旋体（Treponema pallidum），也称梅毒螺旋体。1905年由Schaudinn和Hoffman发现。其形态是呈螺旋状，通常由6-14个规则的螺旋，平均长度为6-10μm，透明不染色。体外不易生存。在干燥环境和阳光照射下迅速死亡，对一般消毒剂也十分敏感。 传播方式有： （1）直接性接触 占95%。 （2）胎传 （3）间接接触包括输血、接触污染物品或患者标本等 2.临床表现 （1）自然病程与分期 自然病程见幻灯 梅毒可根据传染途径的不同分为后天梅毒和先天（胎传）梅毒；又根据病情的发展而分为早期梅毒与晚期梅毒（具体见表1）。早期梅毒有传染性，晚期梅毒一般无传染性。 （2）一期梅毒 主要症状为硬下疳（chancre），发生于不洁性交后2-4周。出现于梅毒螺旋体侵入处，男性多发生在阴茎的包皮、冠状沟、系带或龟头上，同性恋患者常见于肛门部或直肠；女性多发生在大小阴唇或子宫颈上，少数发生于唇、咽等处。

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表1 梅毒分期 后天梅毒 先天梅毒 早期（<2年） 晚期（>2年） 早期（<2年） 晚期（>2年）

一期（硬下疳） 良性（皮肤粘膜、 树胶肿 二期 骨、眼等） 心血管梅毒 早期潜伏 内脏梅毒 神经梅毒 神经梅毒 潜伏梅毒 潜伏梅毒 硬下疳开始时为一丘疹、硬结或浸润性红斑，但很快溃破。典型硬下疳为1-2cm大小，圆形，境界清楚，疮面稍高出皮面，呈肉红色的糜烂，疮面有少量渗出物，无脓性分泌物。触诊时有软骨样硬度，不痛不痒，损害常为单个，表面清洁，未经治疗在3-8周后可自然消失，不留痕迹或留有轻度萎缩性疤痕。 在阴部发生下疳的病人，在下疳出现1-2周内，可出现腹股沟淋巴结单侧或双侧肿大，质地较硬，彼此散在不融合，无疼痛及压痛，无红肿热痛现象，也不破溃。如不治疗，2-3月可自行消退。 （3）二期梅毒 一般发生在感染后7-10周或硬下疳出现后6-8周。二期梅毒的全身表现见表2。 表2 二期梅毒的全身表现 症状 比率 皮肤损害 75%-80% 粘膜损害 30% 全身淋巴结肿大 50%-85% 关节炎、关节痛、骨膜炎 <10% 肝炎 <10% 肾小球肾炎、肾病综合征 <10% 虹膜睫状体炎、脉络膜视网膜炎 <10% 神经系统病变 <10% 脱发 <10%

皮肤粘膜损害 A皮疹 特征是多形性，对称性和泛发性。自觉症状轻微，破坏性小，传染性强；可有斑疹（玫瑰疹）、斑丘疹、丘疹、结节、脓疱等，可以单独出现或合并出现。手掌、足心皮疹的特点是对称性圆形红斑或暗红斑，表面有脱屑。皮疹可模拟许多皮肤病的临床表现。 B扁平湿疣（condylomata lata） 好发于肛门周围，外生殖器等

教 案 续 页 基 本 内 容 辅助手段 时间分配 皮肤互相摩擦和潮湿的部位。初起时为斑疹或丘疹，表面湿润而有渗液，经摩擦后易形成糜烂。皮疹融合，稍高出皮面，界限清楚，表面糜烂，有密集颗粒如同菜花样，有灰白色薄膜附着。女性病人多见。 C脱发 小而分散的斑片状脱发，呈虫蚀状，主要发生于颞部及后枕部。 D白斑 当斑疹或丘疹消退后，留下小片状浅色斑，常分布于颈部及背部。也有未出现原发疹，就显示白斑的。 E粘膜损害 最常见的是粘膜斑（mucous patches），分布于唇及颊的内侧面、舌、咽、扁桃体、喉部。典型的粘膜斑表现为粘膜红肿，有浅糜烂，圆形、扁平或稍高起，上覆有灰白色渗出物，边缘有一暗红色晕，无疼痛。粘膜斑也可发生于生殖器，常见于女阴、龟头及包皮内侧。 骨损害 可发生骨膜炎及关节炎、骨炎、骨髓炎、滑囊炎及腱鞘炎，以前两者为常见。多发生于四肢的大骨和大关节，晚上和休息时疼痛较重。 眼损害 可发生虹膜炎、虹膜睫状体炎、脉络膜炎、视神经炎和视网膜炎。 神经梅毒 可无临床症状，但脑脊液有异常；其他有脑膜炎、脑血管梅毒及脑膜血管梅毒。 二期复发梅毒 因治疗剂量不足或患者免疫力降低，感染后1-2年后，二期损害可重新出现。复发梅毒皮损局限，数目较少，形态各异。 （4）三期梅毒（晚期梅毒） 约30%-40%未经治疗的梅毒患者在感染后3-4年或5-10年内皮肤上出现结节性梅毒疹和树胶肿（gumma）。梅毒学家把树胶肿看成是三期梅毒的标志。 ①皮肤粘膜梅毒 其特点有：有树胶肿性（梅毒性肉芽组织）浸润所致的硬结；数目少，常局限于一处，分布不对称；炎症现象及主观症状轻微；可形成溃疡，有中心愈合，四周蔓延的倾向，可呈环形、马蹄形或肾形；破坏性大，愈后有萎缩性疤痕，边缘有色素沉着；抗梅治疗后愈合较快。 A．结节性梅毒疹 为浸润性皮下小结节。约0.5cm大小；单发、多发或群集，融合的皮疹排列呈弧形。 B.树胶肿 开始为皮下小硬结，逐渐增大、中心逐渐软化，发生溃疡，排出血性脓液并逐渐变深及扩大，而形成肾形或马蹄形的穿凿溃疡。 C.近关节结节 皮下结节发生于髋、肘、膝、及骶关节等大关节附近，坚硬，皮肤无炎症，压迫时稍有痛感，无其他自觉症状。

教 案 续 页 基 本 内 容 辅助手段 时间分配 ②骨关节梅毒 主要症状是被侵犯的骨骼或关节发生疼痛，一般夜重日轻。以骨膜炎为常见，占75%，好发于长骨，尤其以胫骨为多见。其次是骨树胶肿骨炎，常发生于扁骨，如颅骨，可形成骨及皮肤溃疡。还可发生硬化性骨炎；关节可强直、固定或功能丧失。 ③心血管梅毒 多发生在感染后10-30年。可表现为单纯主动脉炎、主动脉瓣闭锁不全、主动脉瘤、冠状动脉口狭窄、心肌树胶肿等。 ④神经梅毒 一般在感染后15-25年发生。可表现为脑膜炎、脊髓梅毒、脑梅毒、脊髓痨、麻痹性痴呆，以后两者多见。 ⑤眼梅毒 可发生虹膜睫状体炎、视网膜炎及间质性角膜炎。 ⑥其他内脏梅毒 可侵犯呼吸、消化、泌尿等系统，但发生率不高。 （5）潜伏梅毒 梅毒未经治疗或用药剂量不足，无临床症状体征（包括皮肤、粘膜、骨骼、心血管及神经系统），梅毒血清反应阳性，没有其他可引起梅毒血清反应阳性疾病存在，称潜伏梅毒。感染2年以内者为早期潜伏梅毒，2年以上者为晚期潜伏梅毒。 （6）先天梅毒 ①早期先天梅毒（2岁以内） 相似于二期梅毒，但皮损常有水疱、脓疱、红斑、丘疹、糜烂、皲裂等，可有梅毒性鼻炎及喉炎，梅毒性骨软骨炎、骨炎及骨膜炎等，淋巴结及肝脾可肿大，可有贫血、血小板减少、消瘦、营养不良和发育迟缓等。 ②晚期先天梅毒（2岁以上） 相似于三期梅毒，但以实质性角膜炎、赫秦生氏齿、鞍鼻、神经性耳聋等较为常见的特征，还可出现皮肤、粘膜树胶肿及骨膜炎等。 ③先天潜伏梅毒 除感染源于母亲胎盘外，余均同获得性潜伏梅毒。年龄小于2岁者为早期先天潜伏梅毒，大于2岁者为晚期先天潜伏梅毒。 3.实验室检查 （1）组织及体液中梅毒螺旋体的检查 ①暗视野显微镜检查 ②免疫荧光染色或直接荧光抗体染色 ③银染色 显示内脏器官及皮肤组织损害中的梅毒螺旋体。 （2）梅毒血清试验 ①非梅毒螺旋体抗原血清试验 A.性病研究实验室试验（venereal disease research laboratory test，VDRL test） 用心磷脂加卵磷脂及胆固醇为抗原，进行絮状反应试验。 B.血清不需加热的反应素玻片试验（unheated serum reagin test， USR test）为VDRL的改良。 C.快速血浆反应素环状卡片试验（rapid plasma reagin circle card test，RPR test）也为VDRL的改良。为初步筛选试验。

教 案 续 页 基 本 内 容 辅助手段 时间分配 ②梅毒螺旋体抗原血清试验 A.荧光螺旋体抗体吸收试验（fluorescent treponemal antibody-absorption test，FTA-ABS test） B.梅毒螺旋体血凝试验（treponema pallidum hemagglutination assay，TPHA）或梅毒螺旋体颗粒凝聚试验（passive particle agglutination test，TPPA） C.螺旋体酶免疫分析法（treponemal EIA） （3）几种梅毒血清试验诊断意义（见幻灯） 4.治疗 （1）早期梅毒 ①苄星青霉素：240万U，分两侧臀部肌注，1次/周，共2-3次。 ②普鲁卡因青霉素G：80万U，1次/日，肌注，连续10-15天，总量800-1200万U。 ③盐酸四环素：500mg，4次/日，口服，连续15天。 ④多西环素：100mg，2次/日，口服，连续15天。 ⑤红霉素：用法同盐酸四环素。 ⑥其他：阿奇霉素，头孢曲松等。 （2）晚期梅毒及二期复发梅毒 ①苄星青霉素：240万U，分两侧臀部肌注，1次/周，共3次。 ②普鲁卡因青霉素G：80万U，1次/日，肌注，连续20天。也可根据情况休药，2周后进行第2个疗程。 ③盐酸四环素：500mg，4次/日，口服，连续30天。 ④多西环素：100mg，2次/日，口服，连续30天。 ⑤红霉素：用法同盐酸四环素。 （3）心血管梅毒 应住院治疗，如有心力衰竭，应予以控制后，在开始抗梅治疗。不用苄星青霉素。为避免赫氏反应，青霉素注射前1天口服泼尼松，10mg/次，2次/日，连续3天。水剂青霉素G应从小剂量开始，逐渐增加剂量。首日10万U，1次/日，肌注；次日10万U，2次/日，肌注；第三日20万U，2次/日，肌注；自第四日用普鲁卡因青霉素G，80万U，肌注，1次/日，连续15天为一疗程，总量1200万U，共两个疗程，疗程间休药2周。青霉素过敏者，可用四环素、多西环素、红霉素，用法同晚期梅毒。 （4）神经梅毒 应住院治疗。为避免赫氏反应，青霉素注射前1天口服泼尼松，10mg/次，2次/日，连续3天。 ①水剂青霉素G，每日1200-2400万U，静脉滴注，即每次200-400万U，每4hr1次，连续10-14天，继以苄星青霉素G240万U，1次 /周，肌注，连续3次。

教 案 续 页 基 本 内 容 辅助手段 时间分配 ②普鲁卡因青霉素G240万U，1次/日，同时口服丙磺舒每次0.5g，每日4次，共10-14天。继以苄星青霉素G240万U，1次/周，肌注，连续3天。 ③青霉素过敏者，可用四环素、多西环素、红霉素，用法同晚期梅毒。 （5）妊娠梅毒 普鲁卡因青霉素G，80万U/日，肌注，连续10天。妊娠初3个月内，注射1疗程，妊娠末3个月注射1疗程。 对青霉素过敏者，只选用红霉素治疗，用法及剂量与非妊娠患者相同。妊娠初3个月及妊娠末3个月各注射1疗程。但其所生婴儿应用青霉素再治疗。 （二）生殖器疱疹（genital herpes，GH） 1.病原学 单纯疱疹病毒（herpes simplex virus，HSV）属人类疱疹病毒α亚科，是双链DNA病毒。人类是唯一自然宿主。多数GH为HSV-2型引起，HSV-1XING 3占10%-40%。 2.流行病学 ①传染源 为生殖器HSV感染者。亚临床或无症状排毒者，未识别症状或不典型生殖器疱疹患者是主要的传染源。 ②传播途径有性传播和垂直传播。性传播包括生殖器性交、口交和肛交。垂直传播包括子宫内感染和产道感染。 3.临床表现 GH临床表现多样，且以无症状者多见，其潜伏期有时难以确定。皮损可表现为典型的集簇性水疱、脓疱、溃疡及结痂，也可表现为非特异性红斑、丘疹、裂隙、硬结、毛囊炎、皮肤擦破、红肿渗液性包皮龟头炎等不典型或不易识别的皮损。 （1）原发性GH 全身症状和局部症状明显，病程较长。潜伏期3-14天。表现为外生殖器或肛门周围广泛对称性分布的集簇或散在的小水疱，2-4天后破溃形成糜烂或溃疡，自觉疼痛、瘙痒、烧灼感；常伴有发热、头痛、肌痛、全身不适或乏力等全身症状。腹股沟淋巴结常肿大，有压痛。病程约2-3周。 （2）复发性GH 原发皮损消退后皮疹反复发作，复发性GH较原发性的皮损轻，病程较短。多见于HSV-2型感染者，常发生于原发性感染后1-4月。 多数患者复发前有前驱症状，表现为生殖器局部瘙痒、烧灼感、刺痛、隐痛、麻木感和会阴部坠胀感。皮损表现为外生殖器或肛门周围集簇或散在的小水疱，常不对称，很快破溃形成糜烂或浅溃疡，

教 案 续 页 基 本 内 容 辅助手段 时间分配 自觉症状轻，病程7-10天。 4.实验室检查 诊断主要依据临床表现。 （1）细胞学检查 印片瑞特染色或姬姆萨染色，显微镜下可见特征性的多核巨细胞或核内病毒包涵体。 （2）抗原检测 皮损处标本以单克隆抗体直接荧光法或酶联免疫吸附法（ELISA）检测单纯疱疹病毒抗原。 （3）病毒培养 （4）HSV-DNA或基因检测法 （5）血清学检查 5.治疗 （1）抗病毒治疗 ①原发性GH 阿昔洛韦（200mg，口服，5次/日，7-10日）；或伐昔洛韦（300mg，口服，2次/日，7-10天）；或泛昔洛韦（250mg，口服，3次/日，5-10日） ②复发性GH 最好在出现前驱症状或损害出现24hr内开始治疗。阿昔洛韦（200mg，口服，5次/日，5日）；或伐昔洛韦（300mg，口服，2次/日，5天）；或泛昔洛韦（250mg，口服，3次/日，5日） ③频繁复发患者（1年复发6次以上），为减少复发次数，可用抑制疗法。阿昔洛韦（400mg，口服，2次/日）；或伐昔洛韦（300mg，口服，1次/日）；或泛昔洛韦（125-250mg，口服，2次/日），一般服用4月至1年。 ④严重感染 指原发感染症状严重或皮损广泛者。可用阿昔洛韦静脉点滴（5-10mg/kg），每8hr1次，用5-7天或直至临床症状消退。 （2）局部治疗 保持患处清洁、干燥。皮损处可外涂阿昔洛韦霜、酞丁胺霜等。 （三）软下疳（chancroid） 1.病原学 病原体为杜克雷嗜血杆菌（Haemophilus ducreyi）。革兰阴性短杆菌，为兼性厌氧菌，在显微镜下常呈端端连接，排列成平行的长链状或“鱼群”状。多寄生于细胞内。 2.临床表现 潜伏期3-7天。男性病人多且症状重。初发损害通常发生在性交中易损伤的部位。开始在外生殖器入侵部位出现炎性小丘疹，1-2天后变成脓疱，破溃后形成疼痛性溃疡。溃疡常为多发或卫星状，（2-5个）呈圆形、椭圆形或不规则形，边缘不整齐，呈锯齿状或潜行性穿凿状，周围皮肤有红晕，溃疡基底触之柔软，有触痛，易出血，表面可见污秽的脓性分泌物覆盖。溃疡面积一般为3-20mm大小，伴有不同程度的自发疼痛，但有时女性阴道和子宫颈部的溃疡可以不痛。约半数患者伴有急性腹股沟淋巴结炎，淋巴结肿大，

教 案 续 页 基 本 内 容 辅助手段 时间分配 表面皮肤发红，灼热，疼痛（痛性横痃），可化脓破溃，造成自身接种，感染其他部位的皮肤粘膜。 3.实验室检查 （1）涂片 （2）培养 4.治疗 （1）阿奇霉素1g，顿服 （2）头孢曲松250mg，I.M.1次 （3）红霉素500mg，口服，4次/日，7天 （4）环丙沙星500mg，口服，2次/日，3天 （5）大观霉素2g，I.M.1次 （四）性病性淋巴肉芽肿（lymphogranuloma venereum，LGV） 1.病原学 病原体是沙眼衣原体L1、L2、L3血清型引起。 2.临床表现 潜伏期5-21天，平均10天。感染后在外生殖器部位出现不明显的或一过性的生殖器溃疡，即初疮，表现为单个（偶有多个）小丘疹、糜烂、溃疡，数日后自愈。1-4周后出现单侧腹股沟淋巴结肿大、压痛，它可被腹股沟韧带上下分隔形成“沟槽征”。破溃形成瘘管似“喷水壶状”，愈后遗留疤痕。可有发热、关节痛、肝脾肿大、结节性红斑等。晚期发生直肠狭窄、生殖器象皮肿。 3.实验室检查 （1）血清抗体检测 ①微量免疫荧光试验 最准确，滴度必须大于1：512。 ②补体结合试验 滴度大于1：64有诊断参考意义。 ③ELISA （2）培养和抗原检测（取皮损做直接免疫荧光检查） （3）组织病理学检查 有星状脓疡，周围上皮细胞栅状排列。 4.治疗 （1）多西环素100mg，2次/日，21天 （2）红霉素500mg，4次/日，21天 （3）四环素500mg，4次/日，14-28天 （4）米诺环素100mg，2次/日，10天。 （五）腹股沟肉芽肿（granuloma inguinale），又称杜诺凡病（Donovanosis）或性病性肉芽肿（granuloma venereum） 1.病原学 病原体为肉芽肿荚膜杆菌（Calymmatobacterium granulomatis），革兰阴性球杆菌，1905年Donovan首先报道。 2.临床表现

教 案 续 页 基 本 内 容 辅助手段 时间分配 潜伏期8-80天。原发性损害为无痛性小丘疹或皮下结节，并逐渐破溃形成溃疡，进行性扩大。病损可以有以下几种形态：溃疡性或溃疡肉芽肿性损害；肥大性或疣状损害；坏死性损害；硬化性或疤痕性损害。 病损主要发生于生殖器部位。 腹股沟淋巴结一般不肿大，也无触痛。 3.实验室检查 （1）组织病理学检查 瑞特染色或姬姆萨染色可发现组织细胞内外有杜诺凡小体，有诊断意义。 （2）组织压片 瑞特染色、姬姆萨染色或利什曼染色可见含有杜诺凡小体的组织细胞。 （3）组织培养 （4）间接免疫荧光试验 4.治疗 （1）阿奇霉素1g，每周1次；或500mg，每日1次； （2）复方新诺明，2片/次，2次/日； （3）多西环素100mg，口服，2次/日 （4）红霉素500mg，口服，4次/日 （5）环丙沙星750mg，口服，2次/日 （6）庆大霉素1mg/kg，肌注/静滴，每8hr1次 上述方案至少连用3周，直至皮损痊愈。 三、其他 （一）尖锐湿疣（condyloma acuminatum，CA）又称生殖器疣（genital warts），或性病疣（venereal warts），或肛门生殖器疣（anogenital warts） 1.病原学 病原体为人类乳头瘤病毒（human papillomavirus，HPV），是最小的DNA病毒。颗粒直径为50-55nm，由72个壳微粒组成的立体对称的20面体，中间含有7900个碱基对的双链环状DNA。人类是HPV唯一的自然宿主，病毒只能在活组织细胞内以复制的方式进行，无法在体外的组织细胞培养中生长，也不能在实验动物中接种生长。用分子生物学技术已能把HPV分为100多种亚型，与CA发生有密切关系的为6及11型，少见的有16及18型。 2.流行病学 CA的发病明显增加，已占据第二位。 主要传播途径有： ①性接触感染：主要途径，约占2/3。 ②间接接触感染：约占1/3。接触污染源如马桶坐圈、共用浴盆、浴巾、内裤及手巾等。

教 案 续 页 基 本 内 容 辅助手段 时间分配 ③母婴传播：新生儿可通过孕妇的产道感染或出生后与母亲密切接触而感染。 3.临床表现 （1）潜伏期： 长短不一，短者2周，长者8个月，平均为3个月左右。 （2）部位： 多见于潮湿的粘膜表面。好发部位男性依次见于包皮、系带、冠状沟、龟头、尿道口、阴茎体、肛周及阴囊等；女性依次见于大小阴唇、前庭、后联合、阴蒂、宫颈及肛周等。偶见于肛门外生殖器以外部位，如腋窝、脐窝、口腔、乳房和趾间等。 （3）形态： 初起为小而淡红色丘疹，以后逐渐增大增多，表面凹凸不平，如同乳头状、鸡冠状或菜花状，其根部有蒂与皮肤相连，表面有渗液，并有臭味，触之出血。表面呈白色、灰白色或红色。少数呈乳头瘤样增殖的巨大型尖锐湿疣（giant condylomata），又称为Buschke-loewenstein巨大型尖锐湿疣。孕妇因激素代谢的改变，疣体可增大明显。 （4）症状： 自觉有痒感、异物感、压迫感或疼痛，常因皮损脆性增加而出血。女性可有白带增多。 （5）阴部感染HPV后有三种表现：潜伏性感染、亚临床感染和临床感染。亚临床感染（subclinical HPV infection）用醋酸白试验可见到醋酸白现象（acetowhitening phenomenon）和组织病理学上有尖锐湿疣改变即可证实。 4.实验室检查 （1）醋酸白试验（acetowhite test） 用5%冰醋酸溶液涂于可疑之处，待3-5min观察，如被检查局部的皮肤或粘膜变白，即为阳性，有助于诊断。 （2）宫颈细胞学涂片 见凹空细胞。 （3）组织病理 有HPV感染的特征性凹空细胞（Koilocyte）的组织病理学变化特点。 （4）免疫组化 抗原或核酸染色。 （5）HPV DNA检测 PCR法。 5.治疗 （1）局部药物治疗 ①0.5%足叶草毒素（鬼臼毒素，podophyllotoxin，podofilox）酊 外用，2次/日，3天，间隔4日为一疗程。可用1-3个疗程。 ②10%-25%足叶草酯（鬼臼树酯，podophyllin）酊 外用，每周1-2次，用药后2-4hr后洗去。 ③50%三氯醋酸溶液 外用，1次/日。 ④5% 5-氟尿嘧啶软膏（5-flurouracil，5-FU） 外用，1次/日，4-5天。

教 案 续 页 基 本 内 容 辅助手段 时间分配 （2）物理治疗 ①激光治疗 采用CO2激光治疗。 ②冷冻治疗 采用液氮冷冻。 ③电灼治疗 可用高频电刀等。 ④手术治疗 适用于单发或巨大尖锐湿疣。 （3）免疫治疗 ①干扰素（inteferon） 100万-300万U，肌注，3次/周，至少4周，可用8-12周。还可作皮损内注射。 ②5%咪喹莫特（imiquimod）霜 外用，3次/周，用药后6-10hr后洗去，可用到16周。 ③其他 如聚肌胞、左旋咪唑、转移因子等。 （二）传染性软疣（molluscum contagiousum） 1.病原学 病原体为传染性软疣病毒，属于痘病毒，是一种DNA病毒，为感染人体最大的病毒之一，大小约300μm200μm100μm。目前在组织内培养尚未成功，人类是传染性软疣病毒唯一宿主。 2.流行病学 直接接触传播，通过自身接触，可播散到身体其他部位，或通过性接触传播。 宿主不产生抗体，可以再感染。 3.临床表现 潜伏期一般为2-7周。 在感染区出现单个或多个的半圆形小丘疹，呈乳白色或正常皮色，表面有腊样光泽，中心有脐窝状凹陷，从其中可挑出或挤压出白色奶酪样物质，即软疣小体（molluscum body），为本病特征。皮损散在分布，不融合，自觉微痒，好发于躯干、四肢、面部、眼睑等处。经过缓慢，6-10月后可自行消退。 4.治疗 （1）刮除 （2）挤压 （3）涂药 碘酒 （4）液氮冷冻治疗 （5）激光治疗 （6）高频电刀 （三）疥疮（scabies） 1.概述 病原体为人型疥螨（Sarcoptes scabies），属于节肢动物门，蜘蛛纲的动物。可以通过性接触传播，但主要途径为非性接触传播，身体任何部位皮肤的直接或间接接触均可能传播本病。 教 案 续 页 基 本 内 容 辅助手段 时间分配 疥螨的致病机理一是疥螨在皮肤角质层挖掘隧道所引起的机械性损害，二是疥螨分泌的毒素刺激皮肤或引起皮肤的过敏反应。 2.临床表现 症状通常出现在感染后20-30日，主要表现为剧烈瘙痒，夜间尤甚。 皮疹多起于皮肤潮湿柔软处，如手指间、手腕部位的皮肤容易穿入寄生，继之传播到身体其他部位，如肘、腰部、腋窝、腹部及阴部等处。民间流行“疥疮像条龙，先在手上行，腰中绕三圈，腿上扎大营”。 皮疹一般较轻，可见丘疹、丘疱疹、水疱、脓疱、隧道、结节等。隧道为特有体征，为浅表的线形葡行疹，长约1cm，呈灰白色或灰黑色，在顶端有一针头大小的灰白色或微红的小点，为疥螨停留的地方。搔抓后可发生抓痕、血痂，甚至溃疡或继发感染等。皮损的好发部位为生殖器、会阴部、大腿内侧、下腹部、臀部、腋下、乳房下、指间、腕、肘、颈部等皮肤皱褶或柔嫩部位。 3.治疗 （1）1%γ-666霜（Gamma benxene hexachloride） 自颈部向下全身涂布，24hr后洗去。 （2）10%克罗米通（Crotamiton） 自颈部向下全身涂布，第一次用2-3支，每日1次，3-5天，每日洗澡1次。 （3）10%硫磺软膏（儿童用5%） 自颈部向下全身涂布，每晚1次，3天，每次用药时，应将上次的药物洗去，最后1次用药24hr后彻底洗去。 （4）5%扑灭司林霜（permethrin） 自颈部向下全身涂布，12hr或过夜后洗去。 （5）0.5%马拉硫磷洗剂（malathion） 自颈部向下全身涂布，24hr后彻底洗去。 （6）25%苯甲酸苄酯乳剂 自颈部向下全身涂布，每晚1次，2天；最后1次用药24hr后彻底洗去。 （四）阴虱病（pediculosis pubis，pubic lice） 1.概述 病原体为阴虱（Phthirus pubis），常由性接触传播，也可通过衣裤等物品间接传播。阴虱主要寄生于阴部，但也可侵犯腋毛、睫毛、头发等体毛。主要通过叮咬吸血及释放毒素致病。 2.临床表现 首次叮咬可无症状，经至少5天潜伏期后出现临床症状。 主要症状为瘙痒、丘疹、红斑，以及由搔抓引起的抓痕、继发湿疹、感染。一些患者可无自觉症状，或只是发现内裤上有铁锈色斑。体检可发现阴毛上的虫卵或局部皮肤的紫蓝色斑点。

教 案 续 页 基 本 内 容 辅助手段 时间分配 3.治疗 （1）1%γ-666霜（Gamma benxene hexachloride） 局部涂用，并用塑料薄膜覆盖，阴茎可露出，12hr局部清洗。3-5天后可再治1-2次。 （2）10%克罗米通（Crotamiton） 每日2次，5-7天。 （3）25%苯甲酸苄酯乳剂 涂于感染部位或阴毛，8hr后洗去。 （4）5%扑灭司林霜（permethrin） 涂于感染部位或阴毛，10min后洗去。 （5）0.5%马拉硫磷洗剂（malathion） 涂于感染部位或阴毛，12hr后彻底洗去。 （6）50%百部酊外用，每日2次，3天。 （五）艾滋病 另讲。

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小结

性病、性传播疾病和性传播感染的基本概念。 性传播感染患者的病史采集、体检中要注意的事项，性伴侣的统治和治疗。 男性尿道分泌物异常的常见病因谱。 女性阴道分泌物异常的常见病因谱。 生殖器溃疡的常见病因谱。 常见STI的病原体、主要临床表现、诊断和治疗。

复习思考题及作业题

性病、性传播疾病和性传播感染的基本概念。 性传播感染患者的病史采集、体检中要注意的事项，性伴侣的统治和治疗。 男性尿道分泌物异常的常见病因谱。 女性阴道分泌物异常的常见病因谱。 生殖器溃疡的常见病因谱。 淋病的病因、临床表现、诊断和治疗。 非淋菌性尿道炎的病因、临床表现、诊断和治疗。 生殖器念珠菌病的病因、临床表现、诊断和治疗。 细菌性阴道病的病因、临床表现、诊断和治疗。 阴道滴虫病的病因、临床表现、诊断和治疗。 梅毒的病因、临床表现、诊断和治疗。 生殖器疱疹的病因、临床表现、诊断和治疗。 软下疳的病因、临床表现、诊断和治疗。 性病性淋巴肉芽肿的病因、临床表现、诊断和治疗。 腹股沟肉芽肿的病因、临床表现、诊断和治疗。 尖锐湿疣的病因、临床表现、诊断和治疗。 疥疮的病因、临床表现、诊断和治疗。 阴虱病的病因、临床表现、诊断和治疗。