[原创]论门诊实施肺结核健康教育的可操作性

　　健康教育是传授健康知识，培养健康行为的一项社会活动。随着医学模式和健康观念的改变，大多数患者并不满足一般的求医问药，他们需要的是健康知识，他们更想了解自己的健康状况和健康行为，。肺结核病病程长，病情转归程度不一，大部分是良性过程。但在经济文化欠发达的农村地区，许多人对它的认识还存在误区和偏见。一个人患病，常常对其家庭和个人造成心理压力，甚至造成患者在社会生活环境中的孤立。成为一个很重要的影响疾病预后的因素。本人在肺结核专科门诊从事检验工作七年，兼管科室疫情统计两年,在工作实践中注重健康教育的可操作性，协助门诊医生开展健康教育，实施了较为符合实际需要的、适合不住院肺结核患者不同个体的健康教育流程。现报告如下。

　　一、 初诊病人接受门诊诊断和健康教育流程：

（1）门诊侯诊 —— 门诊大厅及诊室内的健康教育宣传橱窗、宣传栏、宣传画；

（2）医生临诊 —— 对不同病人的不同病史病程等具体情况进行针对性宣传；

（3）X线检查 —— 筛选出肺结核疑似病例；

（4）痰菌检查 —— 定性诊断该病例有无传染性；

（5）病人分流 —— 提出排除诊断病例之处理意见，根据诊断定性进行宣传指导；

（6）肝功能检验 —— 明确该确诊病例能否接受常规抗痨药物治疗，用药知识宣传；

（7）其他检查 —— 根据确诊病例不同的个体情况有选择的采用，疾病常识宣传；

（8）书写病历 —— 以攀谈的方式进行肺结核认知度调查，进行针对性宣传；

（9）领取药品 —— 集中或个别地进行综合性健康教育，每人次不少于10分钟。

　　二、门诊肺结核病健康教育目标

　　从宏观上讲，肺结核健康教育是通过教育目标取得行为目标，达到实现结核病的疾病控制目标，微观教育目标则是达到治愈病人个体疾病的目的。国家制订颁布的“全国结核病防治规范”和《全国结核病防治工作手册》中，都设了《结核病健康教育》专章予以阐述。本人在工作中发现，这些法定文书中的内容多从宏观处着眼，理论性强，对实际工作的指导性和可操作性色彩却不浓，与我们的需要吻合处甚少。疾病预防控制中心肺结核专科门诊与综合医院相比有自己的特色和优势，它将健康教育贯穿与工作的全过程和各个方面，贯穿于病人群体和每个个体疗程的始终。病人接受了多层次密集的健康教育后，达到的行为目标应该是提高了他的防治知识水平和认识，改变了他的陈旧的错误观念，先取得“知”的境界，再达到“信”的目的。病人对结核病防治机构、对医生充分信任了，微观含义上的健康教育目标就算达到了。病人行为的改变表现在：

　　1、自觉坚持全疗程规则治疗；

　　2、按要求及时就诊，定期复查；

　　3、社会防治工作者上门督导时能积极配合；

　　4、自我约束并改正不卫生习惯。

　　三、门诊肺结核健康教育分类

　　（一）按就诊时间分类

可分为侯诊健康教育、临诊健康教育、初诊健康教育、复诊健康教育等，如前述。

　　（二）按治疗阶段分类

可分为治疗前健康教育、强化期健康教育、巩固期健康教育、观察期健康教育等。

　　（三）按目标人群分类

　　可分为传染性病人健康教育、非传染性活动性病人健康教育、病人家庭成员健康教育、医务人员（非结核专业医生及基层卫生保健人员）健康教育、其他诊疗对象健康教育等。

　　四、门诊肺结核健康教育的重点

　　第一次到县疾病预防控制中心就诊后确诊的病人，在接受诊断流程中的初步健康教育后，大部分人应该对该门诊有了一定的认同感。在领取了相应治疗药品后，门诊医生有责任使其对进行全方位的结核病防治知识灌输，也就是说，初诊健康教育是肺结核健康教育中的重中之重。在向病人宣讲时，要首先解决病人最关心最为迫切了解的问题，而不应该过多地涉及理论。我们的做法是，确保有足够的健康教育宣讲时间，一般不少于10分钟。此外还要留出时间让病人及家庭成员提问。其宣讲流程大多遵循以下顺序：

　　(1)该病例是否传染？病情的轻重程度？治疗疗程是6个月、8个月还是需要更长时间？疗程结束时预计病灶是能够全部吸收，还是会遗留一些纤维硬结病灶？

　　(2)坚持规则全程用药的意义和做法，就诊复查及送检合格痰标本的具体时间，定期痰结核菌检查的意义，病人应该如何排痰。

　　(3)结核病是如何传播的？防止和减少呼吸道传播的方法，如何处理病人日常生活中的痰液？

　　(4)树立能治愈肺结核的信心，改变对本病的错误认识；疗程中应该禁止的行为和必须克服的不良习惯。

　　(5)将《肺结核病人必读》宣传册发给病人，按宣传册逐条讲解，重点讲解“抗结核药有哪些副反应，出现后怎么办”？

　　(6)如何遵守《肺结核病人治疗管理合同》中的约定；应该怎样服从配合乡村二级防痨医生对其进行督促指导。

　　五、可操作性肺结核健康教育的特色和原则

　　生活是五彩缤纷的，社会大环境中的肺结核病人也是各有不同。在我县，农村病人占了门诊量的80%以上，60岁以上病人约占1/3。他们有的是自行就诊，有的是基层转诊；还有一些已知病人已经在县乡医院诊治过；治疗上走过弯路或自认为既往疗效不佳的者，有的满怀希望而来，有的只是抱着试试看心理。在对待疾病的态度上，有的人是平常心态，有的人则是漫不经心无所谓，未婚患者和女性患者则以焦虑悲观的心态居多。因此，门诊健康教育有时必须扩展知识宣传范围，体现出特色，坚持一定的原则性。具体体现在：

　　1、有针对性：根据病人的不同情况施教；

　　2、察言观色：根据病人的不同心理特点施教；

　　3、实事求是：如实向病人介绍病情，不渲染不夸大。如实说明能为病人做哪些事、能提供哪些服务、能为病人解决问题到什么程度？这一点，对有诸如合并大咯血、呼吸功能不全等严重并发症的病人，对需要转外地医院作特殊检查以排除肿瘤、结节病、霉菌病的病人尤为重要。

　　4、要有医德：详细向病人解释病情，在出现诊断结论与外单位不一致时，言语要婉转，避免出现贬低外单位或中伤他人的言辞。

　　5、节约有度：为病人着想，也要为诊断需要考虑。不必要的检查可以不做，但必须做的检查就不能不做。要向病人说明为什么要定期查肝功能？为什么有些部位的病灶X线平片发现不了或显示不清，只能靠CT片诊断或考核疗效？

　　六、可操作性肺结核健康教育应当重视的宣传要点

　　结核病防治是一门专业性很强的学科，认识上的误区不仅病人有，医务人员中也存在。牵涉到某些交叉、边缘学科的一些问题，包括妊娠合并肺结核、乙型肝炎合并肺结核、糖尿病合并肺结核、肺外结核合并肺结核、胃切除后及肿瘤化放疗中并发肺结核等等，在这些领域的健康教育宣传要由高年资专业人员担负，重视解决这些特殊病人提出的健康需求问题。此外，门诊实践中下列问题出现的频率较多，需要我们在宣传上去伪存真，以正视听：

　　（1）误认为只要是结核病都具有传染性；

　　（2）误认为肺结核是遗传性疾病；

　　（3）误认为肺结核必须一直治疗到X线片上看不到病灶才算治愈；

　　（4）误认为只要是结核菌素试验强阳性就是患了结核病；

　　（5）误认为只要并用了“保肝药”，抗结核药可能导致的肝功能损害就可以避免；

　　（6）误认为结核性胸膜炎是普通炎症，错误进行抗炎治疗；

　　（7）误认为结核性胸膜炎的胸腔积液靠抗结核药物治疗就可以逐渐吸收，不积极抽液；

　　（8）错误接受不良就医信息，盲目相信单方偏方，放弃现代正规抗痨化疗；换而言之，在一些基层医务人员中，存在着对祖国医学治疗结核病的疗效定位不准确现象。

　　 　　体会和展望

　　防保健机构实在预行了由防疫站转型改制为疾病预防控制中心后，我省的县级结核病防治机构建制目前有两种类型，经济发达的苏南苏中地区，在疾病预防控制中心内大多保留了独立的“科”或“所”，专业人员10人以上。苏北各县区则划归“慢病科”，真正从事本专业的编制人员普遍不足。在人少事务性工作多的情况下，门诊医生唱主角，在放射、检验等岗位工作的同志全力投入积极配合，是搞好肺结核健康教育工作的前提。对某位病人来说，他所患疾病的大致状况是他最急需了解的“核心信息”，怎样才能够治愈他的疾病是他最关心的“基本信息”，如果我们的健康教育置这些主纲于不顾，和病人大谈什么肺结核流行理论、流行趋势，谈什么3.24世界结核病防治日，泛泛地宣讲“肺结核是防有措施，治有办法的疾病”却不贴近病人具体需求，是不可能收到好效果的。这也是我们注重肺结核健康教育可操作性原则的意义所在。肺结核专科门诊提供的健康教育产品信息必须是简单明了、易于被不同文化层次病人接受的信息，必须是主题突出、尽量减少无关内容的信息。

　　随着城市现代化进程步伐的加快，先进传媒工具的发展，肺结核健康教育水平在XX县乃至在全国，今后必将出现质的飞跃。我们已经向全县公布了热线服务电话，病人在家中就可实现与医生的交流。《结核病防治健康教育材料资源库》已由中国疾病预防控制中心等单位研制开发成功，即将推广使用；通过互联网、数字化电视等工具，卫生保健知识和技术的传播将更加便捷。

《参考文献》

1、《全国结核病防治工作手册》1999年修订本 卫生部疾病控制司 医政司编

2、徐飚黄琏章等 苏北农村结核病健康教育状况 《中国健康教育》2002年第11期