单位：

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经营项目：1、饮食服务；2、食品批发零售；3、公共卫生；4、其它

经营项目：1、饮食服务；2、食品批发零售；3、公共卫生；4、其它

经营项目：1、饮食服务；2、食品批发零售；3、公共卫生；4、其它

第一次检查

1、卫生情况（好、一般、差）；从业人员个人卫生（好、一般、差）；三防设施（有、无）；消毒设施（有、无）；餐具公用具洗涤设施（有、无）；熟食切配专用具（有、无）；清洁卫生（是、否）；蔬菜清洗专用池（盆）（有、无）；容量满足（是、否）；健康证（有、无）；卫生许可证（有、无）；

2、检查意见：A、办理健康证；B、办理卫生许可证；C、其它

3、监督员（检查员）：

4、陪同检查人员：

代表人（当事人）： 签名 年 月 日

第一次检查

1、卫生情况（好、一般、差）；从业人员个人卫生（好、一般、差）；三防设施（有、无）；消毒设施（有、无）；餐具公用具洗涤设施（有、无）；熟食切配专用具（有、无）；清洁卫生（是、否）；蔬菜清洗专用池（盆）（有、无）；容量满足（是、否）；健康证（有、无）；卫生许可证（有、无）；

2、检查意见：A、办理健康证；B、办理卫生许可证；C、其它

3、监督员（检查员）：

4、陪同检查人员：

代表人（当事人）： 签名 年 月 日

第一次检查

1、卫生情况（好、一般、差）；从业人员个人卫生（好、一般、差）；三防设施（有、无）；消毒设施（有、无）；餐具公用具洗涤设施（有、无）；熟食切配专用具（有、无）；清洁卫生（是、否）；蔬菜清洗专用池（盆）（有、无）；容量满足（是、否）；健康证（有、无）；卫生许可证（有、无）；

2、检查意见：A、办理健康证；B、办理卫生许可证；C、其它

3、监督员（检查员）：

4、陪同检查人员：

代表人（当事人）： 签名 年 月 日

第二次检查

1、卫生情况（好、一般、差）；从业人员个人卫生（好、一般、差）；三防设施（有、无）；消毒设施（有、无）；餐具公用具洗涤设施（有、无）；熟食切配专用具（有、无）；清洁卫生（是、否）；蔬菜清洗专用池（盆）（有、无）；容量满足（是、否）；健康证（有、无）；卫生许可证（有、无）；

2、检查意见：A、办理健康证；B、办理卫生许可证；C、其它

3、监督员（检查员）：

4、陪同检查人员：

代表人（当事人）： 签名 年 月 日

第二次检查

1、卫生情况（好、一般、差）；从业人员个人卫生（好、一般、差）；三防设施（有、无）；消毒设施（有、无）；餐具公用具洗涤设施（有、无）；熟食切配专用具（有、无）；清洁卫生（是、否）；蔬菜清洗专用池（盆）（有、无）；容量满足（是、否）；健康证（有、无）；卫生许可证（有、无）；

2、检查意见：A、办理健康证；B、办理卫生许可证；C、其它

3、监督员（检查员）：

4、陪同检查人员：

代表人（当事人）： 签名 年 月 日

第二次检查

1、卫生情况（好、一般、差）；从业人员个人卫生（好、一般、差）；三防设施（有、无）；消毒设施（有、无）；餐具公用具洗涤设施（有、无）；熟食切配专用具（有、无）；清洁卫生（是、否）；蔬菜清洗专用池（盆）（有、无）；容量满足（是、否）；健康证（有、无）；卫生许可证（有、无）；

2、检查意见：A、办理健康证；B、办理卫生许可证；C、其它

3、监督员（检查员）：

4、陪同检查人员：

代表人（当事人）： 签名 年 月 日

第三次检查

1、卫生情况（好、一般、差）；从业人员个人卫生（好、一般、差）；三防设施（有、无）；消毒设施（有、无）；餐具公用具洗涤设施（有、无）；熟食切配专用具（有、无）；清洁卫生（是、否）；蔬菜清洗专用池（盆）（有、无）；容量满足（是、否）；健康证（有、无）；卫生许可证（有、无）；

2、检查意见：A、办理健康证；B、办理卫生许可证；C、其它

3、监督员（检查员）：

4、陪同检查人员：

代表人（当事人）： 签名 年 月 日

第三次检查

1、卫生情况（好、一般、差）；从业人员个人卫生（好、一般、差）；三防设施（有、无）；消毒设施（有、无）；餐具公用具洗涤设施（有、无）；熟食切配专用具（有、无）；清洁卫生（是、否）；蔬菜清洗专用池（盆）（有、无）；容量满足（是、否）；健康证（有、无）；卫生许可证（有、无）；

2、检查意见：A、办理健康证；B、办理卫生许可证；C、其它

3、监督员（检查员）：

4、陪同检查人员：

代表人（当事人）： 签名 年 月 日

第三次检查

1、卫生情况（好、一般、差）；从业人员个人卫生（好、一般、差）；三防设施（有、无）；消毒设施（有、无）；餐具公用具洗涤设施（有、无）；熟食切配专用具（有、无）；清洁卫生（是、否）；蔬菜清洗专用池（盆）（有、无）；容量满足（是、否）；健康证（有、无）；卫生许可证（有、无）；

2、检查意见：A、办理健康证；B、办理卫生许可证；C、其它

3、监督员（检查员）：

4、陪同检查人员：

代表人（当事人）： 签名 年 月 日