职业卫生技术服务委托书

三河市疾病预防控制中心：

因本公司在生产过程中存在 等职业病危害因素，根据《职业病防治法》和《使用有毒物品作业场所劳动保护条件》的要求，委托贵中心对我公司接触职业病危害因素的职工进行职业健康检查，并支付相关体检费用。

附接触职业病危害因素的职工名单。

委托单位地址：

负责人： 电话：

联系人： 电话：

委托单位（章）

时间： 年 月 日