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消化性溃疡治疗的近况
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作者:
888168
时间:
2009-11-28 15:14
标题:
消化性溃疡治疗的近况
消化性溃疡治疗的近况
随着对消化性溃疡的基础与临床研究的深入,更新了消化性溃疡病变、发病机理和诊治的观点,治疗上也发生了重大变革。攻击因素与防御因素失衡是病变的基础。胃酸是关键的攻击因素,幽门螺旋菌(HP)感染也是一个重要因素。目前的药物治疗主要围绕抗酸、根除HP、增强防御机能等重要环节,以下讨论目前药物治疗中的几个问题:
一、抗酸治疗药物的评价
(—)抗酸剂
常用的碳酸氢钠、碳酸钙、氧化镁、氢氧化镁及氢氧化铝等,这类药物制酸作用差。
(二)抗胆碱能药
阿托品类能抑制胆碱M1、M2受体,有一定副作用:哌仑西平(pirnzepine)只作用于M1受体,优于阿托品类。本类药物治疗均不显著,现代治疗中已基本摒(bing)弃。
(三)胃泌素拮抗剂
丙谷胺为代表,作用轻弱,疗效不理想,已基本摒弃。
(四)H2受体拮抗剂
第一代西米替丁(泰胃美);第二代雷尼替丁(善胃得);第三代法莫替丁(高舒达);第四代罗沙替丁;第五代尼扎替丁(爱希)这类药物对十二指肠溃疡 胃溃疡均有较好的疗效,几代药物疗效相近,但第三、四、五代H2RA抑酸作用超过第一、二代H2RA,用药剂量小,副作用较小。第四、五代H2RA生物利用度远超第一、二代H2RA,老人患者服用尼扎替丁不需调整剂量。
以往H2RA多采用每日二次服药方法,近来主张采用以夜晚单剂治疗为好,可获同样疗效。
H2RA治疗中存在的问题:①未能达到临床所须的抑酸程度;②复发率高;③耐药问题。
副作用:少数可有白细胞减少,一过性转氨酶增高,皮疹及消化道症状,不影响治疗。西米替丁可影响性、肾功能及肝酶系统,延缓某些药物清除。 抑制酶:8-11h
符合要求:18-20h PH>3以上(条件)
(五)质子泵抑制剂
奥美拉唑(洛塞克),兰索拉唑(克普隆),潘托拉唑。
近又开发雷贝拉唑(波利特)
常用剂量:OME20mg/d,兰索拉唑30mg/d,或更高剂量。OME 治疗DU;2周的愈合率为70%,4周90%,6-8周几乎全部愈合。兰索拉唑治疗DU;第2.4.6.8周愈合率分别为31-80%,75-100%,90-100%,97-100%。
PPI制剂治疗的安全问题:①高胃泌素血症;②发生类癌样变?③亚硝胺致癌物?④过度抑算使胃酸处非生理状态。
副作用:发生率低,主要头痛、恶心、腹泻、皮疹等,停药后可消失。
PPI新剂型(可逆型)(SCH28080、SK&F-9606,野甘性酸B、ME3407化合物)
二、根除HP治疗
(一)根除指征
HP是消化性溃疡的重要原因之一,治疗消化性溃疡必须根除HP,有关根除HP问题于1999年10月第六届全国消化病学术会讨论达到如下共识意见:
(二)H.Pylori感染诊断
1. H.Pylori感染的科研诊断标准
H.Pylori培养阳性或下列4项中任2项阳性者,诊断为H.Pylori阳性:① H.Pylori形态学(涂片、组织学染色或免疫 组化染色);② 尿素酶依赖性试验【快速尿素酶试验(RUT)、c13或c14尿素呼气试验(UBT)】;③血清学试验(ELISA或免疫印迹试验等);④特异的PCR检测。 H.Pylori的流行病学调查可根据研究目的和条件,在上述试验中选择1项和2项。
2. H.Pylori感染的临床诊断标准
下列2项中任1项阳性者,诊断为H.Pylori阳性:① H.Pylori形态学(涂片或组织学染色);②尿素酶依赖性实验(RUT、C13或C14-UST).
3. H.Pylori的根除标准
抗H.Pylori治疗停药至少4周后复查:① H.Pylor形态学阴性;②尿素酶依赖性试验( RUT、C13或C14-UST )阴性。用于临床目的,选做1项;用于科研目的,需2项均阴性(需取活组织检查者,用于临床目的,取胃窦粘膜;用于科研目的,取胃窦和胃体粘膜)。
(三)H.Pylori 感染的治疗1.推荐的治疗方案
(1)PPI+两种抗生素
PPI标准剂量+克拉霉素0.5+阿莫西林1.0,均Bid×1周。
PPI标准剂量+甲硝唑0.4+阿莫西林1.0,均Bid×1周。
PPI标准剂量+克拉霉素0.25+阿莫西林0.4,均Bid×1周。
(2)铋剂+两种抗生素
① 铋剂标准剂量+阿莫西林0.5+甲硝唑0.4,均Bid×2周。
② 铋剂标准剂量+四环素0.5+甲硝唑0.4,均Bid×2周。
铋剂标准剂量+克拉霉素0.25+甲硝唑0.4,均Bid×2周。
(三)其他方案
① 商品名:瑞贝, 雷尼替丁(RBC) 0.4替代推荐方案1中的PPI
② H2RA或PPI加推荐方案2组成四联疗法,疗程1周。
注:①方案中甲硝唑0.4可用替硝唑500mg替代。②也可用呋喃唑酮0.1替代。
③PPI+铋剂+两种抗生素组成的四联疗法多用于治疗失败,应尽可能选用患者未使用过的抗生素。
(四)如何选择方案1.方案因病种不同稍异,溃疡疼痛症状明显者选用抗酸分泌的基础方案。
2.从疗效出发,选用抗生素中含克拉霉素的方案。
3.从经济角度考虑,可选用H2RA或铋剂+两种抗生素(价格便宜的抗生素,如甲硝唑、替硝唑、阿莫西林、呋喃唑酮等)。
4.短疗程:含克拉霉素的方案疗程为1周。
5.根除失败者,可酌情更改敏感药物,或适当增加抗生素(克拉霉素、阿莫西林)的剂量和疗效。
三、溃疡愈合质量(QOUH)
提出QOUH的概念:溃疡的愈合包括粘膜缺失的修复、粘膜下组织结构的修复重建。影响QQUH的因素有:①血液循环;②前列腺素;③表皮生长因子;④Hp感染;⑤老龄化。
故今年来溃疡病的治疗除抑制酸外,还重视用粘膜保护剂及抗Hp治疗以改善QoUH,可减少溃疡复发。
五、促胃肠动力药物
7.前列腺素E:①促进上皮细胞DNA合成;②促进粘液,HCO2分泌;③抑制胃酸分泌。可引起子宫收缩、不列常规用药,主要适用于NSAIDs服用者的防治。
8.生长抑素:能抑制胃泌素、胃酸分泌,协同前列腺起保护粘膜的作用。
9.表皮生长因子:能刺激粘膜细胞增生、增加前列腺素、巯基 和生长抑素的释放。
10.维酶素:含有某些维生素,氨基酸、微量元素及辅酶。
六、难治性和顽固性溃疡的治疗
去除影响愈合的不良因素:重新复核原有诊断的正确性;可增加H2RA剂量或应用PPI(后者可使90%的顽固性溃疡愈合);铋剂和抗生素联合治疗根除Hp感染;药物治疗失败者宜考虑手术治疗。
七、预防消化性溃疡复发的措施
自从H2RA及PPI广泛应用以来,消化性溃疡患者可迅速消除症状,溃疡在短期内可愈合,但停药后70-90%患者复发,引起复发的相关因素有:①Hp感染存在;②停药过早;③继续服用损害胃肠粘膜的药物;④吸烟、饮酒、及进食刺激性饮料或食物;⑤饮食、生活无规律;⑥精神过度紧张,过度劳累。若能消除上述因素,可明显降低溃疡复发率。
抗酸药物的维持治疗也是预防溃疡复发的主要措施,消化性溃疡的维持治疗:有以下三种方案供选择:
1.正规维持治疗:适用于反复复发,症状持久不缓解,合并多种危险因素或伴有并发症者,可用半量H2RA睡前一次服用,维持1-2年,甚至终身维持,此法病人服用不方便;发生副作用机会多,经济花费大。
2.间歇全剂量治疗:病人严重症状复发和内镜证实溃疡复发时给予一疗程全剂量治疗,此法简便易行,易被病人接受。
3.按需治疗:症状复发时,给短程治疗,症状消失后即停药。应用短程治疗,可以控制症状,且让溃疡自发愈合。疗效与全程治疗无不用,但60岁以上,有溃疡出血或穿孔史,每年复发2次以上,合并其他严重疾病者,不适用此法。
综上所述,消化性溃疡的治疗必须综合使用抗酸,根除Hp及胃粘膜保护剂,按规范疗程进行系统治疗,再根据病情决定是否维持治疗。治疗溃疡病中根除Hp已成为重要课题。开发新的、高效的、副作用小的、价格不昂贵的药物,及药物的优势组合成为当前研究热点。目前国内外学者正在努力探讨防治Hp的措施,如应用金制剂、尿素酶抑制剂等,研制Hp疫苗或用基因工程技术构建减毒菌株与Hp致病菌株竞争等,前景美好。
1.创新核对诊断。
2.去除符合的不良因素。
3.除去全身因素。
4.检查治疗项应性
药物失败考虑手术。
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