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标题: [文献] 萧庆伦：关于中国医疗卫生体制的现存问题与改革措施 [打印本页]

作者: danw222 时间: 2010-4-16 12:55 标题: 萧庆伦：关于中国医疗卫生体制的现存问题与改革措施

时间：2007年

　　萧庆伦（William Hsiao）教授, 中国卫生部政策与管理研究专家委员会第五届委员会顾问, 美国科学院医学研究所院士，哈佛大学卫生政策与管理系教授, 因其杰出的学术成就而获得K.T.Li经济学教授职位,对台湾、香港的公共卫生和医疗机制建设做出重要贡献。萧庆伦自1981年开始对中国公共卫生和医疗状况特别是 "中国农村互助医疗保险"进行深入研究, 并探讨重建中国公共卫生医疗系统的可行路径。
　　目前中国医疗卫生体制改革正在紧锣密鼓的调研筹备中，在政府的强力推动下，关于医疗改革的方案逐步走向深入，这让社会各界不由瞩目医改，期待改革突破。到底中国的医疗卫生体系存在着那些问题，问题的根本原因是什么，以及如何解决，2007年4月北京协和医学院在哈佛医学院实习的交换生有幸拜访了萧庆伦教授，就以上诸多问题进行了访谈。
　　张：非常感谢您接受采访。请问您对中国医疗问题感兴趣有多长时间了
　　萧：从我1981年正式访问中国之后。
　　张：这已经有二十多年了，中国发生了很多变化。您认为中国的医疗体制当前最主要的问题是什么
　　萧：就是广为人知的中国人民无法负担医疗费用的问题，即中国人常说的：”看病难，看病贵。因病致贫，因病返贫。 ”
　　张：如果用诊断的方法来看，您认为这种症状的病因是什么
　　萧：这是因为中国政府忽视了医疗。在20世纪80年代，中国政府就认为没有经费支持医疗系统。这是事实，但和其他国家不同的是，其他国家让医疗进入有调控的市场。中国却错误地将医疗推向缺乏足够调控的市场。并且我认为比之更大的错误是，中国政府说：”我不能支持你，但可以给你一条赚钱谋生或盈利之道。” 即，让医院没有调控甚至没有伦理约束地从药品、新技术中赚钱。很多中国的医院、医生被鼓励去剥削病人。这是真正的剥削。这是医疗资本主义。
　　张：医疗资本主义？
　　萧：市场在医院里确实起作用。因为医生拥有比病人更多的知识，这使得许多聪明人选择学医，也是我们需要好医生的原因。培养医生要花很多年，因为你需要有特殊领域的知识。病人不知道得了什么病或者有什么疗法，他们只知道发烧了，感到疼痛了或者不能进食了。他们得看医生以得到诊断和治疗。所以医生有可能利用这种优势剥削病人，而这种现象在中国已经存在。
　　张：但是最近在中国有一个争论：有人说中国医疗系统的私有化或市场化不是真正的市场化，因为政府控制了价格和所有资源。结果这导致医疗服务的提供不足。所以我是否可以说您的建议是政府进一步调控医疗系统，而不是让其进入市场
　　萧：首先，中国并不缺乏病床和医生。事实是中国在城市拥有太多的医院和医生。甚至在大多数小县城有更多病床。所以中国的问题不是缺乏医生，病床或技术，而是好的专家。中国有太多的缺乏良好培训的普通医生，他们不知道如何作出正确的诊断或给予适当的治疗。所以中国缺乏高质量的医生，特别是专家。因为疾病谱已经改变，现在癌症成了常见病，而以前不是。高血压，心脏病也是如此，而却没有必需的心脏病专家。因此中国在一方面过剩，在另一方面短缺。请不要混淆认为中国只有一个问题要么医生，病床过剩，要么过少。实际情况比这复杂得多。我说中国没有适当地调控并不是说中国需要更多地调控，比如中国就不应该错误地控制药品价格。
　　张：那他们应该调控什么
　　萧：应该调控付费机制。中国不应该执行按服务收费，在这种机制下开的药越多，获利越多。这就是医生开大处方的原因。中国需要一个大的整改，而不是在边边角角修修补补。我担心的是中国不进行大的整改，就像把大量的钱投入医疗系统，却没有变成对人民的服务。医院和医生过得很舒适，他们不想看到任何改变。他们只想看到钱流进自己腰包。老实说，这就是中国面临的困难。
　　张：您是说医生，医院不想有任何改变
　　萧：是的。特别是医药公司，他们是提供方，美国的药物公司，大多数医生、医院不想有任何变化，他们只喜欢看到更多钱流入医疗系统。所以人们总是抱怨不得不为医疗服务付费过多。在此过程中，医生医院还期望得利更多。
　　张：但是就我所知有这样一个现象，统计数字显示近年中国医生数量的增加停止了，虽然医学院还招学生，但没有多少医学生进医院工作，这意味着医疗领域并没有我们认为的那样有吸引力。
　　萧：你错了。你知道有多少医生变成了医药公司的销售员因为销售员工资更高，并给医生红包。在中国，医生的正式工资确实很低。医生应该得到更多的报酬。但有了红包，中国医生报酬很不错，不过这是错误的谋生途径。很多正直的医生都走上了这条路。说句不好听的话，这叫” 逼良为娼”。医生被迫不合法地收取红包。但这并不意味着所有的医生都报酬太低。但是医药公司还会付得更多，因为他们需要这种和医生的关系，利用红包达到目的：”你开我们生产的牌子的药品。 ”
　　张：那么在所有这些问题中，您优先的解决办法是什么假设您是总理或卫生部部长，您怎么解决这个问题
　　萧：首先，我不是总理或主席。其次，我并不羡慕他们。我的确相信******和******真的是想做正确的事情，他们真的想促进人们的医疗和福利。但问题是，某些政府官员并不这么认为。卫生部在国家层面上所做的所有事情就是要更多的钱，保护医生、医院，没有充分地让人民更健康。看看新农合吧，那些钱让乡镇卫生院设备更好，赚钱更多，大多数钱没有帮助到人民。所以这才是总理和主席面临的问题。他们是想为人民做好事，但他们的部长们却不这样想，比如劳动和社会保障部就想着要更多的钱，这样就可以盖更高的房子，有更多的钱去管理。但他们是否给城镇职工购买了正确的医疗服务呢他们也没有。这是中国面临的基本问题。卫生部没有真正想为人民服务。但总理和政治局的官员又的确想为人民服务，因为他们要维持社会稳定。不过社会稳定的问题现在捏在卫生部以及劳动和社会保障部的手中。
　　萧：他们只是对自己的本位主义，利益关系感兴趣，这就是困难之处。这就是我不想是总理或主席的原因。
　　张：所以您是说不只增加政府在医疗上的投资，还要注意如何用这些钱获得最大的健康回报？
　　萧：我称之为”如何将资金转化为给人民的服务，促进人民健康并防止因病致贫。”
　　张：所以也许这些钱应该优先投入到农村地区，或公共卫生预防领域以产生最好的结果，而不是投入到通过新技术赚更多钱的大医院。这只是我的理解，您认为不对敬请指正。另外，您认为医疗系统中市场的作用是什么
　　萧：市场是有其积极作用的，但需要调控和监管，我们称之为”监管”。供方之间的竞争就是适当的监管。他们在医疗服务的效率和质量上竞争，否则他们就会剥削病人。所以中国应该在政府适当的调控和监管下促进竞争，但政府在理想情况下不应该管医院的运作，否则二者之间的关系就成了政府和公务员。但是在农村无法推行竞争，因为在乡镇一级只有一家乡镇卫生院。而在城市基本医疗卫生，像社区医疗服务中心，政府应该试着放开竞争，不要只是政府来建。让能最好地为人民提供这些服务的医院或组织来竞争，以最便宜的价格来提供基本医疗卫生服务，允许其发展壮大。而不要说你是政府的机构，就有特权提供这种服务，养一批闲人在那里。现在有很多人持一种过于简单化的观点，要么市场要么政府，要么任何一个都不起作用。
　　张：有些人称为美国模式或英国模式。如果走市场之路，就是仿效美国模式，得交很高的保费。如果走英国模式，就可能为了一台手术等上几个月甚至几年。人们只是简单地认为我们只有这两种模式。
　　萧：实际上，英国已经不再是以前那样了。英国试着引入竞争。美国也没有完全自由的市场，也试着监管医疗。而如我所说，中国的专家，就像卫生部长，政府官员过于简单化地提出极端方案。事实上我们应该分别取政府和市场各自作用的精华，并结合起来。但中国现在很难做到，原因是政府官员对促进人民福利的事情不感兴趣。卫生部只对扩张公立医院和诊所感兴趣，而这供过于求了。看看公立医院、企业医院、军医院、私立医院，中国有太多的病床。而卫生部一直在保护公立医院，让其他的医院发展受限。其实私立医院中的一些比公立医院表现好很多，应该允许竞争存在。所以中国现在真正难以改革的是政府官员在追逐官位; 医生，主任，院长，大多数在权的人在追逐自己的金钱利益，和医院的扩张，而不是关心病人。所以在我看来中国现在的基本问题是人心变了，思想不正了。那么你怎么改变这状况呢你可以投入钱，但钱不会转化成服务。
　　萧：当你把钱给政府官员时，他们用来建立自己的帝国，而不是必需的服务。这就是中国的难题。
　　张：这让我对中国医疗的未来感到沮丧。那您认为我们年轻人能做些什么呢
　　萧：对我来说，中国现在能做的最好的事情是更多投入资金到基本医疗卫生中去，降低价格。因为中国有太多低收入的穷人。基本上占20%，应该说15%的中国人过得很好，但仍然有80%却过得不好。所以政府应该对医疗卫生，尤其是人民基本医疗付主要责任。
　　但如我所说，问题在于如何将资金转化为服务。我认为中国可以试着让人们为健康结果负责。即：有多少人得到干预而免患心脏疾病有多少风湿病人减轻了疼痛有多少哮喘病儿已经被适当治疗
　　张：有多少血糖被控制
　　萧：是的，应该让这个系统为结果负责，而不是像执行计划经济那样：拥有多少医生，多少护士，多少医院。他们不能产生医疗服务。这些人可能坐在那儿睡觉、看报纸、喝茶。
　　萧：是的，中国需要建立起一个体系，但是是独立的体系，甚至不受卫生部调控。有多少人没有因贫致病因病致贫率减少了多少产出了多少健康促进对我来说，这是中国能走的唯一道路。这条路并不容易，所以有了很多不同的学派思想。
　　张：那就是”按绩效收费（pay for performance）”模式吗
　　萧：按绩效收费在美国，英国只是刚刚开始用。我们不知道该如何实施，甚至也不知道到底什么是绩效。但是中国落后太多，可以建立某种准标准。但是如何产出绩效呢应该让各省市试点，而不是强制他们照着一个模式来做。应该为健康这个最终的结果负责。让进步的当地领导人尝试新东西，去改变人的精神。而不是说有一套公式，每个城市乡村都该照做。因为人心变了。20年以前没有变，医生乐于奉献，他们工资低但仍然在自己岗位上，尽量为人民服务。政府官员没有现在的贪污，人士关系。当然也有一些，所以在1965年毛泽东废卫生部，说”你是老爷养的，只帮有钱有势的人看病，不是为平常人看病”。
　　萧：你是医学生，你也身临其境经历了这种情况。如何转变一个人的思想，这需要几十年的时间。所以简单地说市场或政府是不对的，不能解决问题。你需要市场，但是关键是如何得到想要的结果，让医院，医生对结果负责。将医生的收入，至少奖金与结果挂钩，将升迁，聘用也与之挂钩。
　　张：其目的就是为人民提供健康。
　　萧：世界卫生组织和中央计划经济犯的错误就是将医生，护士，病床的数量等同于服务。其实并非如此。
　　张：谢谢您接受这个访谈，谢谢。
　　采访：张遇升　　翻译：赵俊英

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