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内地结核病防控的挑战与希望

2014年的杭州公交纵火案以及2012年哈尔滨的杀医案，都曾引起公众和舆论的高度关注，这些案件背后有一个共同点——凶手都是贫困的结核病人。杀医案的凶手是受强直性脊柱炎和肺结核双重病痛折磨的17岁少年；纵火案的作案者则被证实患有耐药肺结核多年，其“肺结核疑似复发，治疗难度大，案发前消极厌世”??
尽管不能将肺结核解释为他们作案的全部动因，“但或许结核病成为压倒他们生活信心的最后一根稻草。”盖茨基金会结核病项目高级项目官员桓世彤认为“结核病对穷人造成的伤害以及对社会稳定潜在的威胁都是不容忽视的”。
“中国的结核病防治工作正处在一个紧要关头。”一份来自世界卫生组织、世界银行、比尔及梅琳达盖茨基金会、中国疾病预防控制中心等国内外权威部门作出的《中国结核病防治联合评估报告》开篇这样写道。
被忽视的穷人病
结核病在中国也被称为“痨病”，是一种非常古老的疾病，直到19世纪都仍是声名显赫的瘟疫之一。“东亚病夫”这个词就是源于中国的结核病发病率高而被西方扣上的称谓。1949年时，中国结核病患病率高达1750人/10万人，死亡率为200人/10万人，是成人传染病中的第一杀手。1949年以后，中国加强控制结核病取得明显进展，到2010年中国进行第五次结核病流行病学抽样调查时，中国最具传染性的肺结核患病率已下降至66人/10万人，死亡率下降至3.5人/10万人。
2014年3月21日，在北京人民大会堂举行的世界防治结核病日主题宣传活动上，世界卫生组织驻华代表施贺德表示：“中国是全世界过去20年结核病控制取得进展最大的国家”，提前5年实现了联合国千年发展目标中的结核病防控指标。
虽然取得显著成绩，但估计中国每年依然有100万名新发结核病例。在这些新发患者中，有10万人被医疗卫生系统完全“遗漏”；而每年新发的6万名耐多药结核患者中，只有一小部分能够获得恰当的诊断和治疗，“表明结核这个公共卫生问题还远未得到解决。”施贺德说。
当前，中国仍是全球22个结核病高负担国家之一。结核病主要集中在贫困人群。2010年流调数据显示，结核病患者家庭人均收入为1980元，已知的结核病患者在确诊前的平均花费为3077元，占患者家庭人均年收入的比例高达93.5％。以大陆最普遍的三口之家推算，将超过家庭年收入的30%——国际上一般将10％作为灾难性家庭卫生支出的临界值——也就是说，对于收入低于最低生活水平的贫困人口而言，仅仅是确诊之前、尚不包括治疗在内的花费就已经大大超过了灾难性支出的水平。
盖茨的忧伤
比尔·盖茨夫妇曾在2008年夏天访问海南省的一个小渔村时遇到了一位患结核病的母亲。盖茨形容“那是一次让人伤感的访问”——这位母亲已进行了几个月的治疗，但仍不停咳嗽，基本丧失了工作能力。这是她第二次患病，很可能是耐多药结核病——其体内的结核菌已经对多种抗结核药物产生了耐药性。如果不能得到规范的治疗，她很有可能发展为广泛耐药结核病，那将意味着几乎没有药物可以治愈她。
类似的耐药结核病案例，在结核病诊疗工作从疾控系统转移到医院系统的过程中，尤其是转型初期，由于医院的不规范与不合理治疗并不鲜见。根据《全国结核病防治规划（2011—2015年）》，结核病的诊疗工作从各地疾控系统转移到定点医院。原卫生部结核病专家咨询委员会主任委员、中国防痨协会理事长王撷秀认为，“这个方向是非常正确的，但如不能及时解决转型过程中的一些问题，可能影响中国的结核病防治进程。”
一项对6家医院的调查显示，仅有18%的新患者以及9%的复治患者接受了标准的结核病治疗方案的治疗。《联合评估报告》的撰写者之一、中国疾控中心结核病预防控制中心主任王黎霞指出，造成不合理的结核病治疗的原因之一是，医院创收的机制助长了医生提供不必要的医疗服务，如使用利润高的药品和检查来创收、鼓励患者不必要的住院。
对于结核病患者而言，这不仅导致大多数患者不能负担的高成本，更严重的是，药物滥用增加了耐药性的产生。2007年的全国结核病耐药性基线调查显示，新发结核病患者中，5.7%是耐多药结核病，复治患者中这一比例是25.6%，明显高于全球平均水平。
2009年内地启动新一轮医改，将“公立医院改革”作为改革重点内容之一，旨在扭转医院因利益驱动而导致的过度服务和不恰当治疗。中国政府已做出很多努力，包括推出基本药物目录和零加价政策，按病种付费用、按疾病种类分组、总额预付和按人头付费等支付系统也正在试点当中，但效果仍不尽如人意。
王撷秀说：“原本认为医改能从根本上改变医院目前的运营方式，结核病人经济负担的问题能迎刃而解，但现在看来没那么容易。”普通肺结核病人不住院治疗为主是全球公认的技术策略，也是中国结核病防治一直坚持的基本方略，但专家对定点医院进行督导时发现，有些定点医院结核病人的住院率大幅度提高，而许多病人并没有住院指征。对此，院方常解释为“病人要求住院”，或列举出许多其他原因。王撷秀无不担心地说：“这种现象与医院靠服务收入满足事业发展和职工个人收入需求的运营模式及当前的医疗环境密切相关，多方解决定点医院面临的困难和挑战迫在眉睫。”对此，王黎霞也表达了一致的看法。
中盖项目探索新模式
镇江等地方与国际组织合作的探索也让王撷秀看到新的希望。
2009年4月1日，原卫生部部长陈竺与盖茨基金会联席主席比尔·盖茨签署结核病防治合作谅解备忘录，正式启动了中国卫生计生委-盖茨基金会结核病防治项目（简称中盖项目）。中盖项目的核心是通过在中国开展应用创新技术和卫生服务提供方式的试点研究，建立可持续发展的结核病预防控制新模式，提高中国的结核病防治能力。江苏省镇江市成为该项目的试点城市之一。
镇江市卫生局副局长鲍务新告诉本刊记者，中盖项目设定单病种定额付费的结算方式后，患者诊疗费用有了上限，如果医疗机构提供了过度检查和服务，超过上限所产生的费用将由定点医疗机构承担；其次，设立“入院指征”，使患者住院合理性有效提高，降低了患者住院率，使患者住院比率明显下降，患者多次住院现象得到了遏制。
“通过实施中盖项目，我们发现住院病人的治疗费用出现了明显的变化。”鲍务新举出一系列具体的数据来说明，“项目前，住院病人一般需要花费的总金额约为15000元/人，平均住院率全市为90%，全市每年病人数约为1700人左右；项目执行后，目前病人住院的总费用为定额8000元/例，住院率下降至40%。也就是说，定点医疗机构在患者诊疗费用上减少了1750万元。”
这样的变化，也在于2012年镇江市卫生、财政、人社和慈善总会四个部门联合制定出台了《调整肺结核患者医疗保险支付方式和提高保障水平实施方案》及《实施细则》，从而建立起医疗保险、医疗救助、慈善救助和个人自付相结合的患者费用筹资模式。“可以说，筹资模式的改变是这个项目的核心。”鲍务新说。
但这项政策的出台并不容易，鲍务新告诉记者，起初并没有得到其他所有部门的充分理解和配合，前任卫生局分管局长伏庆鸣到各个部门游说——“人家比尔·盖茨作为一个外国人都愿意拿出这么多钱来帮助我们镇江的结核病人，我们自己人不拿钱好意思吗？”
未来疫情的反弹隐忧
中盖项目探索的新模式使镇江市一年内患者负担减轻了1100万元，医保节约支出655万元，但是医院的收入也随之减少了。镇江市第三人民医院（传染病院）副院长严金二告诉记者，“在过去的模式中，漏诊、误治、不规范治疗的例子比比皆是，住院率高达90%，现在住院率减少了一半，医院一年大概要损失300万元的利润。”
王黎霞深知，损失的这部分利润如果不给予医疗机构合理的补偿，医务人员的收入分配制度不改变的话，将很难保持医院的积极性。目前，中盖项目正着手探索合理的补偿机制。鲍务新也告诉记者，“镇江不会走回头路”，“省、市、县三级财政对结核病的专项资金投入会逐年增加，因为我们明白，轻视疾病预防控制的投入，会导致更多的卫生经费的投入。”
鲍务新同时认为，中盖项目的经验具有可复制性：一方面LED荧光检测等医疗技术及规范化管理都可以全面推广；另一方面，筹资模式与支付方式的推广可以结合各地社会经济发展水平、医保政策、结核病情况而因地制宜。
王撷秀认为：“只要有政府强有力的承诺，任何好的经验和策略都有可能推广并取得成功。”复旦大学上海医学院教授高谦则指出：“最重要的是政府要将相应的公共卫生经费落实到医院。现在医院没有得到经费保证，根本不会按照标准方案为病人实施治疗，以至于结核病在某些地区的疫情出现了反弹和倒退。”
从上世纪60年代起一直从事结核病工作的王撷秀提醒：“尽管结核病可能会随着社会经济的发展和生活水平的提高而缓慢下降，但中国结核病人数量甚大、中东西发展又极不平衡，加之严峻的耐多药结核病形势、艾滋病与结核病双重感染等新问题的挑战，如不能尽快加强新型结核病服务体系的建设，结核病疫情波动可能成为值得高度警惕的问题。”
记者／李光（实习生席小丹对本文亦有贡献）
本文刊载于《凤凰周刊》2014年第32期 总第525期