2006年全国卫生工作会议----会议代表的“热”讨论和“冷”思考

会议代表的“热”讨论和“冷”思考 　　■热讨论之一　政府该怎样履行卫生职责 　　以往，卫生系统认为，政府对卫生工作重视不够，由此导致的经 费投入不足一直是困扰卫生行业发展的“瓶颈”。然而，在1月7日下 午全国卫生工作会议分组讨论会上，卫生厅局长们反映，从去年开始， 各级政府对卫生的重视程度明显增强，一些欠发达地区的卫生投入显 著增加。但与此同时，还有许多问题需要探讨。 　　政府“养”卫生，更需研究问题 　　甘肃省卫生厅厅长侯生华说，甘肃省省委、省政府主要领导日前 提出，前几年社会事业发展重点没放在卫生上，对卫生投入不够，尤 其是基础设施建设和人员经费方面欠账多。医疗机构为了生存不得不 过度追求利润。现在该是还卫生工作“欠账”的时候了。 　　他介绍说，省委书记、省长下乡专题调研农村卫生工作，这是多 年没有过的。调研后，省领导提出了关于卫生工作的重大思路。其中 最重要的一条是“怎么能让公立医院人员‘吃皇粮’”，使卫生系统 降低医疗费用，减轻群众经济负担。 　　“这些思路是卫生系统多年想提，而没敢提的，现在省领导主动 提出来，我们感到非常振奋。”侯生华说。 　　“原来，政府投入只占省直医疗机构在职人员工资的38％，现在 占到了76％。在甘肃省级财政为省人民医院一次投入9000多万元基础 建设经费的同时，省领导又拍板决定，将省直医疗机构每张床位的财 政补贴由7100元增加到14200元。” 　　侯生华说，甘肃还将出台政策全力加强农村卫生建设。“我们初 步测算，政府在卫生方面的财政投入，‘十一五’期间全省总共要拿 出近50亿元。” 　　“许多人担心，怕各级财政承受不了，政策不能落实。但省领导 说，先提出大原则，资金通过调整财政支出结构想办法。有人说，资 金到不了位，是政府能力问题；原则不提出来，是政府认识问题。” 　　陕西省卫生厅副厅长黄立勋接着提出了自己的看法：“如何使医 疗机构摆脱对市场的过度依赖，解决看病贵、看病难问题，政府的确 要出招。” 　　“陕西政府出的招是：县级以上医院拿出10％床位用于扶贫，医 疗收费减免1/4。这招的潜台词是：‘医院现在把盖楼、买设备的资 金省出来回馈社会。’” 　　“但是还应该看到一个现象，一部分乡镇卫生院享受到了政府全 额拨款，但其中一些卫生院却因此产生了依赖思想，发展得反而不好。 在这方面，政府职能怎样才算真正到位？是不是拨了款，就算职能到 了位？在管理上如何避免全额“吃上了皇粮”的乡镇卫生院工作失去 动力？如果出现工作效率降低、发展速度减缓该怎么应对？这些都是 我们卫生系统要花大气力立即研究解决的问题。” 　　卫生发展需要法规制度保证 　　新疆生产建设兵团卫生局局长王国建说，现在各地都在编制“十 一五”规划，可是对规划提出的卫生工作目标，如果没有政府支持， 就很难落实。在卫生改革与卫生发展中，政府和卫生部门各自承担什 么责任，应该明确。 　　黑龙江省卫生厅厅长金连弘，把政府职能和卫生部门的贯彻体现 与卫生立法结合起来。他提出：政府对卫生的职责不仅仅是资金的投 入，还有政策指导以及创造环境的责任。政府履行了职能当然希望尽 快见效，但实际见效是需要一个过程的。如何保证政府继续保持稳定 的财政投入和政策支持？其中关键环节是，国家要尽快对卫生事业“ 立法”，用法律来保障卫生事业的发展。 　　四川省卫生厅厅长谢明道提出的看法是，“政府如何调控社会资 金和卫生资源”。他认为，现在要解决的首先是让人民得到安全有效 的医疗服务。卫生规划应该是政府主导，并且要研究怎么主导。在城 市，哪些医疗机构该政府保留，哪些应该放开，社会资金怎么引进来 等一系列问题都要加强研究。政府必须理顺社会资金的投入机制，规 范投资行为，这靠医院和投资者的觉悟是不行的，必须有制度保障， 而制定规则和制度是政府的又一项重要责任。 　　对政府职能和卫生部门职能关系，上海市卫生局局长陈志荣认为， 政府承担卫生事业发展的哪些责任必须明确，这样卫生行政部门和医 疗卫生机构才能找清自己的方向。 　　■热讨论之二　卫生改革要知难而上 　　刚刚过去的2005年，关于医改的争论无疑是社会最关注的话题之 一。参加今年全国卫生工作会议的代表在讨论时认为，卫生事业要健 康发展，必须坚定不移抓改革，信心丝毫不能动摇。 　　陕西省卫生厅副厅长黄立勋说，改革的着力点要放在医疗卫生事 业发展的“瓶颈”——体制、机制和结构问题上。在这些问题上不突 破，对卫生事业的长久发展将有重大的不良影响。要找出突破“瓶颈 ”的办法，需要较长的时间，需要持续探索。但这个着力点一定要明 确提出来，要组织力量深入研究，要进行各种试点，鼓励探索创新。 　　四川省卫生厅厅长谢明道认为，解决体制机制问题，首先要明确 哪些属于医疗方面问题，哪些是政府的责任，怎么分类管理。比如在 医院内部，过去收入和分配挂钩，现在要坚决脱钩。但如果科室富了， 医生受穷，也行不通。抢救危重病人收入不高，多收传染病人要亏本 等都需要解决。 　　谈到社会资本如何注入医院的话题，内蒙古卫生厅厅长杨成旺说 起自己困惑的一件事。按卫生部统一部署，最近他们查处了湖南某集 团与包头一家医院的合作行为，但处理时却犯难了：如何定性，违规 的根据在哪里？处罚依据是什么？另外，一些厂家先把设备放到医院， 然后让医院逐年还钱，这种合作该如何定性？类似问题的政策必须要 尽快明确下来。 　　上海市卫生局局长陈志荣说，我们常常提要满足老百姓的基本医 疗，但是基本医疗的内涵和底线是什么，需要明确规定。哪些是社会 学上的概念，哪些是经济学上的概念。再比如器官移植。从经济学上 来看，有限的医疗资源被消耗在这样的疾病上，是没有价值的。但是 从社会学上来说，生命是无价的，怎么治疗都不为过。 　　类似的“瓶颈”话题还有很多。宁波市卫生局局长何一天认为平 价医院的概念要慎重提出，因为这种提法对别的医院不公平，别的医 院就不是平价医院了吗？办慈善医院，由政府给予扶持，应该是一种 很好的出路。 　　青岛市卫生局局长曹勇说，卫生改革发展中遇到的很多问题，是 我们对卫生改革的理论和实践缺乏深入研究。他举例说，前几年很多 地方打着改革的旗号“卖医院”。有的地方政府强力推行，卫生行政 部门虽然隐约觉得不对，但苦于没有理论支持。再比如管办分离。目 前即使在发达国家，如美国和英国也没搞清楚到底是管好还是办好， 我们国家却在没有理论支持的基础上就推出来了。再比如弱势群体的 看病难、看病贵，其实反映的是弱势群体的社会保障问题。 　　■热讨论之三　医院监管难题如何破解 　　如何使政府主管部门将监管医院制度化和规范化，医院监管中的 一些体制性、机制性问题如何解决？成为厅局长们议论的热点。 　　全行业监管能否在“管理年”实现 　　一位厅长说：“一直以来都说，卫生行政部门代表政府监管医疗 机构，但是实际情况则往往是自己人管自己人，卫生行政部门难免要 偏袒医院，要为行业发展争取利益。但是此次会议提出，卫生事业发 展必须与人民群众承受能力相适应，这就给卫生行政部门提出更高的 要求。” 　　说起全行业管理，厅长们有很多无奈：“首先是城市医疗卫生服 务体制改革的思路一直没有明确，给医疗卫生的全行业管理带来难题。 我们明知道有些院长管理能力、管理水平低，但是这家医院是大学附 属医院，院长的任命归大学管，我们管不了。院长也认为，我不归卫 生厅管，你们不能把我怎么样。” 　　也有厅长反映，现在一些大学附属医院，从原来的卫生系统划归 到教育系统管理后，医院管理水平下滑，大学“不知道怎么管医院， 只知道每年向医院收取管理费，导致医院医疗事故、医疗纠纷不断”。 　　“虽然提出要严格控制医院贷款建大楼、买设备，但是许多其他 行业所属医院，要贷款扩张，就想办法绕过卫生行政部门，开始动工 了，才‘发现’少了卫生行政部门的一个‘章’，这时候卫生行政部 门才知道。虽然按照区域卫生规划、交通状况，他们要盖楼的地区不 能再扩建了，但这种情况卫生行政部门很难控制。” 　　一位厅长说，对大医院的管理，都是按照属地管理，如果政府投 入不足，大医院逐利会比民营医院、小医院更厉害。现在的情况是， 说政府管，我们管不了院长，说市场管，市场还没有规则。这一定要 国家层面在“管理年”加以解决。 　　医院正常发展要解开的困惑太多 　　吉林省卫生厅厅长李殿富说，现在卫生厅长就像是坐在“火山口” ，不知道哪处会冒火。医院管理是最复杂的系统，对外与社会密切相 连，对内的医疗、后勤等管理内容庞杂。如何让医院正常发展，要解 开的结太多。 　　一位曾经当过院长的厅长说：“我也不想扩大规模，但是现行的 政府监管机制，像只无形的手，推动院长扩大规模。”他举例说，当 地政府要求医院每年要结余7％纯收入。仅此一项，他原来所在的医 院一年就要结余1千万元，这些利润要靠1个亿的“流水”产生，实现 这个目标就需要提高效率，扩大规模。“这是政府的监管目标，我要 是达不到，就会影响对我的评价。”他认为，政府定的目标要科学。 　　“收支两条线”成为热点 　　此次会议提出，要完善社区卫生服务机构的运行机制，开展收支 两条线的试点，切断医务人员个人收入与医院业务收入的联系，以此 遏制医疗费用的增长。除了社区卫生服务机构试点外，有的地方已经 计划用“收支两条线”的办法，遏制医院医疗费用上涨，解决看病贵 问题。这种措施究竟能不能有效？大家提出了自己的看法。 　　有代表认为，“收支两条线”指的是对行政部门的管理，让医院 执行“收支两条线”，政府可能会“背”不起。 　　有代表肯定地认为，医疗机构“收支两条线”可以成为医疗卫生 改革的突破口，由政府对医疗机构进行考核，政府定支，收入上缴。“ 政府不考核医院、社区卫生服务机构的收入，而是考核它们的服务能 力，考核它们是否存在乱收费的行为。” 　　“收支两条线，能解决个人收入不与科室挂钩等问题，但是难以 解决红包、回扣等问题。这需要医生的道德修养作为‘底线’。”一 些代表提出异议。 　　他们还担心，这样做会不会影响医院和医生的工作积极性，是否 符合多劳多得的原则。 　　也有厅长认为，可以采用“收支两条线”的办法，但是如何建立 科学合理的医院的补偿机制，需要进一步认真探索。 　　■热讨论之四　社区卫生：期待突破口 　　今年，政府针对社区卫生服务“动作”频繁，社区卫生理所当然 成为代表们口中念叨较多的词语。 　　“卫生部门现在普遍很着急。”山西省卫生厅厅长李俊峰说。 　　一位代表指出，城市社区卫生喊了多少年，进展一直很缓慢，原 因主要是政策没有到位，也没有给予足够的重视。现在政府开始意识 到社区卫生的重要性，加大了对社区的扶持力度，对社区公益性定位 也很明确，代表们的兴奋是理所当然的。 　　对于发展社区卫生，代表们有很多思考。四川省卫生厅厅长谢明 道说，比如社会资本可以进入社区，但社区必须是公益性质的，政府 要确保其坚持公益性质，鼓励正确的发展方向。他说，中国发展社区 卫生不能照办外国模式，要学习外国成熟经验，比如像丹麦，允许个 人建立社区卫生机构，政府的职责定位在监管上。 　　湖南省卫生厅厅长刘家望说，社区服务要有政策保证，政策要有 可操作性。例如发展社区卫生服务应该多渠道，我们可以探索有利于 社区发展的模式，解决好社区卫生服务中心的布局问题，但这中间需 要政府的“手”起作用。 　　对于社区卫生机构发展面临的问题和困境，谢明道说，现在需要 认真研究城市医疗改革，社区医院都是从城市一二级医院转变来的， 以前是集体所有制度，实行差额拨款，将来需要政府增加投入，最好 是全额拨款，否则社区医疗机构生存环境恶化了，一样留不住人才。 　　山西省卫生厅厅长李俊峰说，社区卫生发展需要多部门配合。社 区卫生发展的难点在于三个方面，一是房屋，现在60％的社区卫生服 务站靠租房，社区医疗机构负担太重。虽然国家有关部委曾联合下发 过文件，但落实起来太难。例如新区规划、旧城改造等应该给社区留 足房屋，但现在建设部门没有相应规划。第二是全科医师培训制度。 发展社区卫生，需要大量全科医师，但这需要教育部门来配合。比如， 我们这里本来有一家职工医学院办全科医师培训班，但现在教育部门 要给他们升格为全日制高校，培训这块快“黄”了。第三是社保问题， 目前入保门槛要求太高，大部分社区卫生机构进不了医保，参保人就 不会来看病。这需要医保部门进行研究。 　　谢明道说，医疗属性我们要关注，医疗消费本身有不满足性，有 追求安全和服务最大性特征。如果政府没有明确规定，患者不会主动 选择去社区的，而是会去大医院。 　　有代表提出这样的思考，社区卫生发展可不可以实行收支两条线 管理。社区卫生发展，需要政府的大力投入，减少社区医疗机构对药 品收入的依赖，社区医疗机构吃饭问题解决了，工作起来才无后顾之 忧了。 　　■冷思考之一 　　公卫体系建设成“冷门”话题？ 　　与前两年的热议相比，在今年全国卫生工作会议的分组讨论中， 公共卫生体系建设话题突然被“冷落”了。山西省卫生厅厅长李俊峰 在发言中就此只概括了一句话：目前，公共卫生体系建设政府重视、 社会关注，思路和政策都很明确，剩下的就是一步步落实了。 　　“冷”有冷的思考。很多代表表示，经过两年多努力，本地区疾 病预防控制体系基础设施建设项目目前已基本完成并交付使用，应急 救治体系和卫生监督体系建设项目也顺利实施。提高辖区内疾控体系 的服务能力和水平、健全突发公卫事件的应急机制、加强重大疾病防 治将是今年公卫体系建设的重点。其中，科学确定公共卫生服务项目， 研究探索公共卫生的财政保障机制更是重中之重。 　　天津市卫生局局长张愈举例说，该市妇幼保健系统有1800名职工， 但调查显示真正做群体妇保工作的只有几十个人，绝大多数人都在做 临床，以医养保。因此，他们在调研的基础上，将积极探讨对公共卫 生体系长期、稳定的投入机制。 　　“防疫人员就应该吃皇粮”。湖北省卫生厅厅长朱忠华说，公共 卫生体系建设因为历史欠账太多，必须继续加大投入和发展。如果不 继续发展，可能又会回到原来的老路上。突发事件的应急处理是需要 钱的，现在中央有投入，但到基层就难了。硬件搞起来了，但是软件 没有，日常工作经费没有保证。他说，湖北省是血防达标省，今年因 为血吸虫病急性感染，处分了几个血防站站长。但是，出现问题不能 全怪他们，因为他们工资都没有保障，更没有工作经费。他提出：“ 我们要争取工作经费投入，要像公务员或教师那样，投入有法律保证， 让防疫人员吃上‘皇粮’，实现责权利的真正统一。” 　　湖南省卫生厅厅长刘家望对此表示赞同。他说，SARS过后，公卫 体系建设作为湖南省政府2004年的十件大事，一年完成了335个项目。 去年禽流感发生时，WHO官员看到这些项目的建设质量，非常赞赏。 在硬件建设完成后，要真正把公共卫生机构的职能转变过来，保证其 正常运转，必须落实人员编制和经费。过去，防保人员为了生存去搞 医疗，放松防疫；现在，他们换了新房子，但还得搞创收，根本无法 全心全意搞防疫、监督和应急。去年的禽流感，防疫部门没能做到早 发现，是因为乡村里根本没人管，医院报告了才发现疫情。同样是在 去年，湖南省专门拨出650万元，每个乡村医生一年可以领1000～200 0元，承担查灭螺、健康教育、查病治病等任务，对稳定全省血防工 作发挥了很好的作用。由此可见，乡村医生在公共卫生体系中的作用， 应该引起充分重视。 　　广西壮族自治区卫生厅厅长高枫说，新老传染病要同样重视，比 如，现在一提传染病，就是SARS、猪链球菌、禽流感，在广西，每年 有几百人死于狂犬病，就是犬防疫工作不到位造成的。可否在国家层 面，加大畜牧防疫的力度。对禽流感，卫生部门有时没法调查，国家 要求疫区的死鸡死鸭不能动，疫情敏感，谁都有压力，应该协调好。 　　广东省卫生厅厅长姚志彬建议，公共卫生体系建设中，国家有很 多经费支持欠发达地区，对经济发达地区，也应有一些支持。以传染 病防治为例，广东虽然经济发达，但财政对卫生的投入按当地人口支 付，我们发现的很多艾滋病病毒感染者、结核病患者，现在却因为流 动找不到了。卫生部应从国家的角度，考虑防疫问题。不然，富裕地 区也会“翻船”。 　　记者注意到，代表们讨论公卫体系时的话虽不多，但其实每个人 心中都有“小九九”。内蒙古卫生厅厅长杨成旺所说，目前全区101 个疾控体系建设项目已基本完成了。前段时间，他挨个走了一遍，看 完后心里着急。为什么？漂亮的房子盖起来了，但里面却空空的，没 有用起来。设备、工作经费以及运行机制必须尽快落实！否则，过几 年，再新的房子也会变成老房子！ 　　■冷思考之二　农村卫生：方向明确的征途 　　农村卫生工作并没有像预期的那样成为代表们热议的话题。一位 参会代表说：“现在农村卫生工作方向明确，对农村的投入增加了， 政策比较到位，我们的任务就是借着新型农村合作医疗的推进，进一 步完善农村卫生服务体系建设。现在国家和各级地方政府都很支持， 我们做的就是把老问题解决好，在实践中解决新问题。”他的这番话 很好地诠释了农村卫生工作“冷”的原因。 　　内蒙古自治区卫生厅厅长杨成旺说，农村卫生现在得到政府各部 门的高度重视，各部门都很配合，在推动新型农村合作医疗上不遗余 力，卫生部门现在也鼓足了干劲。他说，2005年我们利用9242万元专 项资金，给1326个苏木乡镇卫生院、140所中心卫生院、70个中蒙医 院等配置了基本医疗设备、急救设施和车辆，完成了“硬件”武装， 现在新农合制度也覆盖了47％的农村牧区人口，这种力度是前所未有 的。他说，现在的重点就是抓能力建设，切实提高农村卫生服务医疗 可及性，让农村看病贵、看病贵的问题能得到逐步缓解。 　　江西省卫生厅厅长蒋如铭说，推动农村卫生工作，要找好载体。 他说，江西就在全省开展了农村卫生工作先进县的评选，对促进工作 开展很有利。 　　湖南省卫生厅厅长刘家望说，乡镇卫生院不是没有优势，它有价 格优势，可以提供“家门口”的服务。大医院中的农民患者，不少可 以分流到县乡，比如生孩子，乡里顺产只要300元，到县里要600元， 到市里要花1000元以上。如果乡镇卫生院各方面建设到位了，能够留 住患者。 　　参会代表提出了实践中遇到的问题和困惑。山西省卫生厅厅长李 俊峰指出，农村卫生欠账太多，短期内解决不是很现实。比如农村三 级网建设，现在从中央明确了要建设县、乡两级，但是村这一级怎么 办，如何去对待？这需要地方配套，但是目前没有明确政策。 　　此次会议，代表们的关注点集中在农村卫生人才队伍建设上。河 南省卫生厅厅长马建中说，河南省2005年改造了2043所卫生院，基本 条件得到改善。2006年省政府承诺，把其余的800所改造完成，从“ 硬件”来说，“武装”算是完成了。但是现在卫生院的人才队伍很薄 弱，据2005年的统计，本科生仅有1.25％，中专学历占50％以上，要 实现小病不出村，大病不出县的目标还有一定的困难。 　　李俊峰说，县级卫生机构，大学毕业生想去但去不了，而乡这一 级，大学生又不愿意去。希望通过政策来引导。 　　“圈外”代表的“卫生经” 　　在此次全国卫生工作会议上，有一群非卫生部门的特殊“客人”， 这些代表来自中央和国务院有关部门，包括教育部、监察部、财政部、 交通部等国家部委，他们参加卫生工作会议，对卫生部门和卫生行业 有哪些期待？他们有哪本难念的“卫生经”？ 　　铁道部劳动和卫生司副司长韩树荣：铁路部门有一支特殊的卫生 队伍 　　在将铁路医疗机构全面转交给地方之后，由于历史的沿革，铁路 系统目前还保留着一支近5000人的公共卫生队伍，有着自己独立的疾 病控制体系。这个体系每年支出经费近3亿元，承担着保障11亿人次 旅客公共卫生安全工作，还承担着如青藏铁路建设等大型建设项目工 程队伍的公共卫生安全责任。说实话，我们在这方面感到非常尴尬和 困难，一方面卫生经费比较紧张，另一方面责任重大，此外，法律法 规没有完全界定清楚这支队伍的归属。我们认为，从长远角度看，卫 生部门必须把铁路公共卫生系统规划进来，我们本身不想脱离卫生部 门的行业管理，卫生部门对于类似的游离的卫生资源，要明确提出自 己的管理思路，毕竟，从全行业管理角度上，铁路公共卫生队伍不应 该被卫生部门忽略。 　　教育部高教司助理巡视员石鹏建：医学人才的“苗”教育部门如 何种 　　教育和卫生这两个系统不能脱钩，在庞大的医学人才培养上，应 该紧密合作，教育部门承担学校内教育，帮助医学生完成人才的“粗 加工”。比如推行新型农村合作医疗后，发现农村卫生人才队伍建设 跟不上，所以教育部门培养农村卫生人才，是“开口子”的。黑龙江 省的教育部门就支持农村卫生人才队伍建设，教育部门出台政策，省 财政投入，教育、卫生共同实施，实行“村村大学生培养计划”，通 过政府花钱交学费来培养乡村医学人才，利用预先购买教育的方式， 引导这些人员到农村服务。 　　关于医学生培养问题，还有很多具体问题有待深入研究。比如在 医学教育学科设置方面，公共卫生硕士该怎样培养？如何界定医学生 临床实习的法律问题，出现医疗纠纷，是否可以部分免责？此外，现 有医学教育在学生能力培养方面还很薄弱，医患沟通、职业道德等人 文教育都远远不够，有待加强。 　　中国教科文卫体工会副主席万明东：职工代表大会要发挥作用 　　我要在这里呼吁，重视职工代表大会作用，医院每年至少要召开 两次这样的会议，重大事件要通过职工代表大会，依靠职工代表大会 来解决疑难问题。 　　目前，一些医疗机构的职工权益受到忽视，不少职工权益在医疗 体制的改革中受到了侵害。比如卖医院，考虑到职工权益了吗？我认 为不能像卖企业那样卖医院，医院卖了后，职工权益保障了吗？在卖 医院过程中，有的投资者看到投资有一定风险，就往回撤资，这中间 不可避免的造成国有资产流失，而医院职工的权益，也受到侵害。 　　我们认为，医院改制不能绕开卫生行政主管部门来单独进行。现 在医院改制，往往卫生行政部门没有发言权，这种倾向需要特别注意。 推进卫生体制改革中，应充分发挥职工代表大会作用，因为职工才是 医院的主人。 (摘自健康报)