[原创]金溪县医疗机构防疫工作检查记录表

金溪县医疗机构防疫工作检查记录表

单位名称 共扣 分 检查时间

一、发热门诊（扣 分）

1、是否开设： 是 否； 2、 单独的房间： 有 无

3、醒目的标志： 有 无； 4、医生值班： 有 无

5、消毒用具： 有 无： 6、消毒药品： 有 无

7、洗手用具：有 无； 8、体温计： 有 无

9、工作制度：有 无； 9、接诊程序图：有 无

10、发热病人登记本：有 无； 是否有全月为零的情况：有 无

登记情况：完整 不全； 开诊以来共登记 人；

首例病人登记时间

11、传染病登记本：有 无； 12、传染病报告卡：有 无

13、24小时开诊：是 不是； 14、交接班制度：有 无

15、室内空气：畅通 一般 较差

16、医护人员个人防护：工作服 口罩 帽子 手套

17、不明原因肺炎监测报表存档：完整 不全 无

二、肠道门诊（扣 分）

1、开设时间 2、单独的房间： 有 无

3、醒目的标志： 有 无； 4、医生值班： 有 无

5、消毒用具： 有 无： 6、消毒药品： 有 无

7、洗手用具：有 无； 8、专用厕所或便盆：有 无

9、专用药柜：有 无； 10、消毒地垫：有 无

11、废弃物处理情况：正规 不正规

12、防蝇设施：纱门：齐全 不全 无；纱窗：齐全 不全 无

13、碱性蛋白胨水：有 无；放在门诊：是 否；PH值

14、采样长棉签：有 无； 15、门诊制度：有 无

16、消毒隔离制度：有 无； 17、霍乱机动队：成立 未成立

18、霍乱防治领导小组：成立 未成立

19、专用登记本：有 无； 是否有全月为零的情况：有 无

登记情况：完整 不全； 开设以来共登记 人

首例病人登记时间 ；采样人数 人

采样率 %； 20、专用病历：有 无

21、传染病登记本：有 无； 22、24小时开诊：是 不是

23、节假日交接班制度：有 无；24、逢疑必检：是 不是

25、当班医生对霍乱防治知识知晓情况：很好 一般 较差

三、突发公共卫生事件处理

1、今年是否召开应急工作或防病工作会议：是 否

2、指定科室负责突发事件应急处理工作：是 （科名 ） 否

3、指定专人负责疫情网络直报：是 （报告人 ） 否

4、突发公共卫生事件应急预案（方案）：有 无

5、突发公共卫生事件应急机动队：成立 未成立

6、救灾防病领导小组：成立 未成立

7、救灾防病预备队：成立 未成立

8、物质储备：应急包：有（共 只） 无；

个人防护用品：（N95口罩、防护服、防护眼镜、高筒胶鞋、洗手液、一次性防护服、一次性乳胶手套）；

治疗药品 消毒药品

9、开展模拟演练：是 否；时间 ；人数

10、制定值班报告制度：有 无；值班电话

11、24小时值班：是 否； 值班记录：有 无

四、疫情报告（扣 分）：

1、电脑专人管理：是 否； 2、电脑能否正常运转：能 不能

3、疫情报告制度：有 无； 4、专人收集报告卡：有 无

5、有传染病登记本科室 没有的科室

6、有传染病报告卡科室 没有的科室

7、登记情况：完整 不全；1月1日以来共登记传染病 例

报告 例； 漏报 例； 及时报告 例；

不及时 例

8、零报告情况：是否每天都报告：是 否；

今年以来共缺报 次；日平均报告率 %

单位负责人（签名） 督导员