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乡村医生是直接为广大农民提供预防保健和基本医疗服务的最重要的卫生人力资源,是在中国农村中分布最广泛和可及、服务最有效和便捷的一支庞大的生力军。
中国的乡村医生由半农半医的不脱产的村级卫生人员——赤脚医生演变而来,曾与农村三级卫生网络、合作医疗制度被誉为中国农村卫生工作的“三大法宝”,被世界卫生组织作为初级卫生保健的成功经验向发展中国家推荐。
虽然乡村医生在农村卫生工作中有着举足轻重的作用,但目前我国乡村医生生存和发展仍面临许多困境。伴随着我国经济、政治体制改革与发展以及卫生改革与发展,乡村医生队伍的存在和发展成为中国农村卫生改革与发展的一个突出问题而日益得到关注。
问题一:服务职能与补偿机制落差
1997年出台的《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》,明确提出“巩固与提高农村基层卫生队伍,合理解决农村卫生人员待遇,村集体卫生组织的乡村医生收入不低于当地村干部的收入水平”的政策。2001年国务院等五部委《关于农村卫生改革与发展的指导意见》又进一步指出,要加强村卫生室建设,使之能够为农民提供安全、方便的常见伤病诊治服务,并承担公共卫生和预防保健任务。同时提出,每个行政村应选择一名村医作为兼职卫生防疫人员,负责健康宣传教育、疫情监测、报告和一般应急处理。对兼职的卫生防疫人员由地方政府给予一定的经费补助。
妥善解决乡村医生补偿机制是要求他们承担服务职能的前提。但目前这一补偿机制仍然滞后,有些省份和地区虽已在机制上较好地解决了承担公共卫生和预防保健任务的报酬问题,但多数地区还尚未解决；或虽然解决了,但由于补偿水平较低,不足以激励乡村医生更好地承担起相应的职能。如有些地区,一年仅由财政补助乡村医生60元作为公共卫生和预防保健的报酬。
因此,乡村医生的收入主要通过医疗服务的使用者付费。而从事公共卫生、预防保健服务的报酬则严重缺失,使乡村医生基本上是凭觉悟完成这部分工作。在报酬低下,缺乏相应有效激励机制的状况之下,不仅乡村医生的积极性有所挫伤,最终也必然导致这些服务难以落实。而为了维持生存,乡村医生队伍中出现重治轻防、滥用药物等行为也就不足为奇。
问题二:资格认证与执业注册管理滞后
《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》和卫生部颁发的《2001年-2010年全国乡村医生教育规划》等纲领性文件和法规明确提出,要提高农村卫生人员素质。《乡村医生从业管理条例》(简称《条例》)中规定,“国家鼓励取得执业医师资格或者执业助理医师资格的人员,开办村医疗卫生机构,或者在村医疗卫生机构向村民提供预防、保健和医疗服务。”其中明确提出“到2010年全国大多数乡村医生要具备执业助理医师执业资格”的目标。
应该说,《条例》出台的初衷是很好的,倡导乡村医生向执业医师转化的方向发展,鼓励和支持在职乡村医生通过继续教育,取得中等以上医学专业学历,争取参加并通过执业(助理)医师的考试,成为一名国家认可的执业医师。
但自2004年1月1日《条例》实施以来,各地区执行进度和实施进展不平衡,乡村医生中具有执业助理医师资格的比例差异较大。据笔者参与的一项调研显示,在3个县中,乡村医生具有执业助理医师资格证的,上海某县为75.3%,重庆某县为6.78%,而湖北某县仅为3.57%。其中既有人员学历层次结构的差别,也有这一政策执行力度的影响。
另外,按照规定,乡村医生执业助理医师必须要有正规中专以上学历才能报考,但现在在岗的许多乡村医生尚无规定的中专学历。按照《条例》,无许可证而开展相应业务活动的乡村医生,要进行严厉处罚；而这在现实中是难以操作的,农村基本卫生保健和公共卫生服务的提供还必须依靠这些人员。
问题三:培养和教育体制供需失衡
1991年卫生部颁发了《1991-2000年全国乡村医生教育规划》,提出在我国对乡村医生实施系统化、正规化中等医学教育。但乡村医生教育工作仍存在着地区间发展不平衡、具有正规学历人员比例偏低、乡村医生参加培训的积极性不高、培训与使用结合不紧密、乡村医生培训机构职责不明确、缺乏相关配套政策等问题。
现阶段的村医培训主要由县级卫生行政部门组织,集中在县卫校和县级卫生机构,是以获得学历或行医资格为主要目的,以学校培训为主、函授和临床培训为辅的一种短期职业教育,培训内容以传统的临床教学为主。而这与村医的实际需求差距较大。
第一,培训目的不同,目前在岗的乡村医生更倾向于获得实际的诊疗技能而非学历；
第二,培训层次存在矛盾,许多乡村医生已不仅满足于县级机构的培训,越来越多的人希望能进入更高层次的卫生机构,甚至高等医学院校进修；
第三,培训方式供需失衡,当前培训主要局限于学校的短期培训、函授,而许多乡村医生更希望接受临床进修和指导。
问题四:新农合冲击
村卫生室作为农村三级卫生服务网络的最底层,是保护农民健康、提供公共卫生和初级卫生保健服务的主要阵地,而乡村医生是这个阵地的“主角”。农村居民60%-70%以上的门诊服务都是由乡村医生在村卫生室提供的。
当前各地新型农村合作医疗制度(简称“新农合”)以大病统筹为主,许多地区村卫生室就医即乡村医生提供的服务并未纳入合作医疗的补偿范畴。新农合的基本保障是“保大病”,提供的补偿主要是村以上医疗机构(乡镇卫生院、县级医疗机构,甚至省、市医疗机构)所发生的医疗费用；这无形中引导农民就医流向高层次。
因此,一些地区新农合实施后,乡镇卫生院和县医疗机构的作用得到了强化和放大；相比之下,村卫生室的功能弱化,作用萎缩。而引发农民大病增多的主要原因是由于近些年农村县、乡、村三级医疗预防网络不健全,尤其是网底和枢纽功能的弱化,面向农民的预防保健服务和常见病、多发病没有得到有效诊治,很多小病拖成了大病。
问题五:行医规范与管理机制匮乏
乡村医生分布广,数量大,而农村卫生管理部门又缺乏足够的执法资源,因此,对乡村医生医疗服务行为的监督与管理一直是一个薄弱环节。由于缺乏必要的监管机制和有效的法律手段,在市场利益驱动下,某些乡村医生行医的不规范行为愈演愈烈。村级卫生机构的医疗服务、预防保健、公共卫生、健康教育等职能既得不到充分发挥,也使无证行医等现象,严重冲击着正常的农村医疗卫生市场秩序,对农村居民的健康安全带来危害。
问题六:稳定政策和激励机制缺位
如何培养“养得起、用得上、留得住”的农村卫生人员,加强乡村医生队伍建设,是当前农村卫生事业发展和可持续性的一个难题。对于乡村卫生人力资源而言,不仅适应岗位执业要求的乡村医生短缺,而且在岗的乡村医生也面临年龄和知识老化、队伍不稳定等问题。一些地区乡村医生队伍已陷入“后继乏人”的困境。因此,卫生部部长陈竺也对这支队伍“青黄不接”的状况表示担忧。他说,“希望我们的医学教育能够多培养一些愿意到基层去的全科医生”。
2002年国务院《关于进一步加强农村卫生工作的决定》明确提出,为农村定向培养医疗卫生人才。之后,卫生部和教育部在全国11个省区开展农村医生定向培养试点工作,并陆续出台了一些政策,吸引医科大学的毕业生和城市医务人员到农村服务。
但这些政策多针对县、乡卫生机构,解决村卫生机构卫生人力素质和队伍稳定问题的针对性政策和措施相对较少。
问题七:医疗和养老保障机制缺失
中国的乡村医生从诞生起,其性质便定位为半农半医。很多人上世纪六七十年代就投身村卫生室,在乡村医生岗位上工作了几十年。当他们从这个岗位“退休”后,将面临没有工资,没有养老保险和医疗保险,又无力从事其他劳动,基本生活难以维持的困境。这也影响了乡村医生进一步培训和提高的主动性和安心本职工作的积极性。
正如某些地区乡村医生反映,“无钱养老和医疗保障是远虑,无法获得乡村医生执业资质是近忧”。目前,只有上海、北京等地初步确定了乡村医生养老保险制度,多数地区尚未建立乡村医生医疗保险和养老保险制度。
□荏苒
(作者系大连医科大学卫生经济教研室教授,2006年起,参与卫生部人才交流服务中心组织的农村基层卫生人力专题研究,是《中国乡村医生的历史回顾与现状研究》课题组主要负责人之一) |
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发表于 2008-12-18 18:19
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