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结核病基本情况调查表
一、学校基本情况：
1.地址： 面积： 邮编：
2.全校学生总人数： ，教职工总人数：
3.学校共有： 学院 系 专业（年级） 班级
4.学校有教学楼 栋，教室 间，宿舍 栋
5.工作、学习和生活环境条件：
（1）学生居住条件：宿舍楼结构 ，平均 m2/间，平均 人/间，面积 m2， 通风情况： 良 差
（2）学校教室条件：教学楼结构 ，平均 m2/间，平均 人/间，面积 m2 通风情况： 良 差
二、结核病病例情况：
1.结核病病例总数 例，老师 例、学生 例；
Ⅰ型 例；Ⅱ型 例；Ⅲ型 例；Ⅳ型 例；
患者住院治疗 例；在家治疗 例；在校 例
2.患者年龄分布为：学生 岁；老师 岁
3.实验室检查结果：痰涂阳性 例；集菌阳性 例；培养阳性 例
5.结核病例同学院 例，同系 例，同专业（年级） 例，同班 例，同宿舍 例
6.患者所在学院总人数 所在系总人数 专业（年级）总人数 班级总人数
7.周围人员有无感染发病： 无 有 例
联系电话：主管领导： 校医：
调查人： 调查时间： 年 月 日
TB疑似TB个案病例调查表
1.姓名 性别 年龄 职业 家长姓名
住址 户口所在地
工作单位或学校 电话
2.发病情况
（1）发病 年 月 日，发病地点 初诊 月 日，确诊 月 日，入院 月 日，医院名称
报告 月 日
（2）主要症状：咳嗽 咯血 胸痛 发烧 乏力 食欲减退 盗汗
其他 出现症状时间 年 月 日
（3）PPD试验结果 mm 试验日期
（4）X线检查：X线号 诊断 合并症
（5）痰菌检查，结果 未查及原因
（6）临床分型 （7）化疗方案
（8）隔离： 住院 家庭 未隔离
（9）转归：痊愈 好转 死亡
3.既往史：无 有 发病日期 诊断
4.卡介苗接种史：有接种日期 无 卡痕：有 无
5.传染源追查
（1）周围有结核病人：发生人数 （2）近一年内外出活动，地点 年 月 日 （3）与结核病人直接接触史
6.传播因素调查：（1）居住环境：散居、集体、入托（2）居住条件：楼房、平房、其它 同居住 人（3）室内卫生：通风 空气 光照
7.密切接触者登记及诊断结果
姓名 性别 年龄 关系 诊断结果 姓名 性别 年龄 关系 诊断结果
8.疫源地处理（消毒种类，方法，用品名称，剂量等）
TB接触者个案流行病学调查表
1.一般情况
姓名 性别 年龄 职业 家长姓名
住址 户口所在地
工作单位或学校 联系电话
2.近期是否有以下不适症状， 无 如有填下表
（1）主要症状：咳嗽、咯血、胸痛、发烧、乏力、食欲减退、盗汗、其他
（2）发病 年 月 日 发病地点
就诊医院 报告 月 日
3.筛查情况：
（1）PPD试验结果 mm 试验 年 月 日
（2）X线检查：胸透结果 拍片结果 X线号
4.既往本病史：有（病名 发病时间 ） 无
5.卡介苗接种史：有 （接种时间： 年 月 日） 无
卡痕：有 无
6.传染源追溯：
（1）周围有无结核病人：如有发生人数
（2）与结核病人的接触情况：密切接触 一般接触
7.传播因素调查：
（1）居住环境：散居 集体
（2）居住条件：楼房 平房 其他 同居住 人
（3）室内卫生：通风 光照（优、良、差）
8.疫源地处理（消毒种类、方法、用品名称、剂量等）
调查单位： 调查人： 年 月 日
会诊记录
会诊时间： 会诊地点：
参会人员：
会诊人员：（姓名、单位、职务、职称） |
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发表于 2013-5-2 11:20
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发表于 2013-6-20 22:21
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