| 我国卫生防疫职能分化引出的思考
迟阿鲁
随着我国社会主义市场经济的发展，已经看出国家卫生服务新体系没有及时完善，疾病防、治运行机制明显落后，已经暴露出许多弱点，卫生改革不但是必要的，而且是极其迫切的。1996年末，中共中央、国务院主持召开了全国卫生工作会议，并做出了《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》（后称《决定》）。为卫生改革发展提出了基本要求。在《决定》精神指导下，卫生防疫机构也进行着艰难的改革，分化成卫生监督、疾病控制两种机构。对在卫生防疫机构改制，以及改制后存在的问题，笔者产生了如下思考。
１. 建国以来我国卫生防疫事业的历史回顾
1.1改革开放之前阶段
新中国成立后，百废待兴，中央政府面临的紧迫任务是尽快发展生产复苏经济、彻底肃清大陆残余反革命势力和抗美援朝。无论是发展经济的需要，还是抗御美帝国主义细菌战，有效控制国内和战场上的传染病流行和爆发是当务之急。建国之初，中央政府针对当时的形势，制定了*预防为主*的卫生工作方针，借鉴苏联疾病控制的经验和模式，国内组建起中央卫生防疫大队，分赴全国各地疫区，以作战的思路和方式，开展消灭和控制传染病的工作。这支队伍的技术骨干多是有临床经验的医生和医学院刚刚毕业的学生，他们在艰苦环境下凭着远大理想，靠着一股拼搏精神，在消灭和控制传染病方面，立下不朽的功勋。１９５４年卫生部下发了《卫生防疫站暂行办法》，之后，国内各地陆续成立了卫生防疫站，从此全国形成了中央卫生部防疫司领导下的省、市、县三级卫生防疫机构。城市的地段医院、农村的乡镇卫生院的防保人员队伍构成防病的网络。防疫机构与医疗机构密切合作，共同担负起辖区内传染病、地方病、职业病、寄生虫病等各种病的预防、控制工作，使这些疾病的发病率、死亡率、致残率大大降低，有效地保护了人民群众的健康，促进了我国社会全面发展。１９５９年至１９６１年，尽管我国经历了三年困难时期，但是我们的防疫工作在党的领导下不断发展壮大。防疫工作者在艰苦条件下，发挥主观能动性，以创新、创业、合作的精神不断拓展防疫工作的新局面。各种传染病疫苗在一些经济文化较好地区得到大面积接种，大中城市成立了卫生教育馆或所，利用黑板报、宣传单、小报、手册、宣传车、活报剧、广播、电影等形式，广泛传播卫生知识。笔者亲眼目睹了那一段值得怀念的历史。*文革*时期，卫生防疫站作为*苏联修正主义的产物*受到批判和冲击，卫生防疫工作处于停顿状态。好在毛主席的*６.２６指示*精神在医疗机构得到普遍贯彻，推动了城市医疗单位成立了医疗队深入基层、边远地区、农村去，并培养了一大批*赤脚医生*，。同时药品大幅度降零售价。这些行动从而减少了由于卫生防疫工作停滞造成的损失。*文革*终止，全国卫生防疫事业得到了较快的发展。１９7８年卫生部下发了《关于加强计划免疫工作的通知》，从此全国计划免疫工作启动了[1]。围绕食品卫生、劳动卫生、学校卫生、环境卫生、放射卫生和公共场所卫生等内容，工作逐步开展起来。
1.2改革开放之后阶段
改革开放以来，政治、思想环境宽松，在*以经济建设为中心*的号召下，全国上下一心一意搞经济建设。经济得到快速发展，人民的生活得到实实在在地提高。
但是正如邓小平同志指出的那样，由于放松了国民的思想道德教育，人们价值观和信仰不可避免地发生着变化。不可避免地产生了*向钱看*的倾向。加上改革没有现成的经验可循，管理粗放，法制不健全，政府等职能部门缺乏有效的监督、制约机制，不可避免地滋生着官僚作风、形式主义、文牍作风等腐败现象。卫生防疫事业同样受到了干扰，存在以下突出问题。
1.2.1在管理方面，偏重经济激励的作用，忽视了制度、机制、思想方面的作用。原本利用经济手段激励卫生防疫工作上水平，提高质量和数量，初衷很好。但是出现许多偏差：重视本部门经济效益，一边执法，一边创收，忽视了没有收益的职能工作，一些没有经济收入，又无法规制约的工作，流于了形式。这个问题相信已经给国家、社会造成严重的负面影响。
1.2.2省、市、县（区）卫生防疫机构代卫生行政部门执法，政、事不分，导致卫生执法显失公正，因此，执法缺乏效力。
1.2.3现有的防疫人员主要来自公共卫生学院、卫校公共卫生专业的毕业生，普遍没有机会在临床锻炼。面对当前控制传染病、地方病、职业病、意外伤害和慢性非传染性疾病等多重任务，在知识、技能方面显得*营养不良*；由于防病部门人、财、物隶属地方政府管理，一些地方不乏引进较多非专业人员，这些人员不具备所从事专业的资质，严重影响卫生防疫工作正常运行。
1.2.4省、市、县（区）三级卫生防疫站，在功能有所区别的情况下，由于本位功利的驱动，因此，面向市场从事着相似的工作，暴露出机构重叠，资源浪费，办事烦琐，责任不清，互相扯皮，矛盾丛生，内耗不小。
1.2.5官僚主义、文牍主义、形式主义在卫生防病机构不同程度存在。上级文件、通知、检查频繁，但是往往缺乏实效，往往上级检查例行公事，偏重图表数字资料，不愿做深入调查、核实工作；下边摸透上级脾气，也弄虚造假；迎来送往，公款吃喝，有了问题大事化小，小事化了。这些现象不能说是非常普遍的现象，但是任其继续下去，不单单是消耗宝贵资源绝非小数的问题，更误我防、治疾病之大事，伤害纳税人和老百姓的心，有损党和政府作为*三个代表*的形象，必须痛下决心克服这种低效和无效的作为。
2.卫生防疫机构改革顺应了社会要求，符合时代、人民的需要
任何机构的设置都必须符合社会要求和时代的需要，以顺应社会总体发展，不需要的终将淘汰，不适应的必将改革。鉴于上述问题，卫生防疫机构必须进行改革。专家指出：卫生机构改革不应当受现有的体制影响和束缚，应借鉴国外卫生机构的优点和国际发展趋势，要有开拓精神和长远发展的战略思想，从构件精简、效率高、方便群众的卫生服务体系出发，对卫生机构改革可作多方案设计，以供选择[2、3]。
2.1防病人才必须选精兵强将
成就一番事业，人才是第一位考虑的，缺乏人才，事业就是空谈。防病部门要想保证职能正常发挥，必须解决从事这项工作的专业人员综合素质问题。现在卫生防疫队伍不是人的数量问题，而是人的质量问题。要使我国公共卫生体系健全发展，必须首先解决人的问题。所用的人必须经过良性竞争上岗的，革除关系人、*因人设岗*等痼疾。如果在这个问题上无作为，人才匮乏、庸才充斥的问题不会解决，再好的房屋和设备，再多的经费，再好的道理，都不会使疾病预防控制的职能正常发挥。然而，笔者认为优化人才结构是疾病预防控制机构改革最艰难的问题，必须从政治、经济、文化等领域反腐败才会见成效。
2.2设立卫生监督机构符合执法公正原则
改革开放以来，首先肯定，卫生防疫站行使卫生监督的权力，在保障人民健康方面发挥了一定作用，做出一些成绩。卫生行政部门委托卫生防疫站执法，政事不分，使执法显失公正。现在许多地方卫生监督成为一个独立的执法的主体，不等于问题得到解决，只有当卫生监督机构彻底扯断与疾病控制机构的经济联系，才能从根本上纠正政、事不分的问题，才能树立起执法公正的形象。扯断这种经济联系，没有政府强有力领导，没有社会有效的监督，政、事分开只是流于形式，两个牌子一*家*人，改革初衷不能兑现了。
2.3卫生监督和疾病控制均应强化属地管理
长期以来，卫生防疫工作无论是卫生监督还是疾病控制都基本采取分级管理和属地管理相结合的办法，由于分工不明确，各级卫生防疫部门对本位有利的事，有重复监督和服务的现象，没有利的事，又往往出现死角。
上一级卫生监督和疾病控制机构在专业职能上，要高于下一级，对下一级的工作起到指导、监督的作用，对下一级的难题有解决、处理的能力。卫生监督和疾病控制应本着经济、高效原则，按照社会主义法制建设统一性的要求，实施属地管理。区域卫生规划不应当忽略卫生防疫机构的改革和重组。有人建议，结合区域卫生规划的实施，卫生监督由分级管理向属地管理转化[4]。疾病控制也应当采取这种方式，管理权应当逐渐过渡到由地市级疾病控制机构。有人或许会担心由地市级卫生监督和疾病控制机构包揽过去区级的工作，使权力过于集中，一旦出现问题波及面会很大。
任何事物都有利有弊，判断事物要权衡利弊，在比较中做出选择。从公安、法院等执法部门的实践证明，属地管理存在的缺陷，可以通过加强内部管理，加强社会有效监督可以克服。
2.4城市区级卫生监督、疾病控制机构的归宿
在信息、知识经济时代，卫生监督、疾病控制延续传统的工作模式或套路，已不合适。有人认为，城市卫生监督采用属地管理后，不设区级卫生监督机构[5]。
如果卫生监督、疾病控制采取地市级属地管理，那么区一级卫生防疫站分化之后，其工作人员面临的出路何在。笔者认为：区卫生监督人员归属地市级卫生监督机构，疾病控制和检验人员一部分归属地市级疾病控制机构，另一部分转入社区医疗机构，担负基层疾病控制的基础工作。
然而，目前分离出来的各级疾病控制机构，只有防病、监测的服务功能。生存法则使它的当务之急寻求的是强化、扩大自己的服务功能。许多地方的疾病控制中心成立后，领导者忙着在预防医学诊疗服务方面做文章，极力兴办类似医院的机构来。尽管理论上说预防医学诊疗服务要在与医疗工作范围不重复的原则基础上，通过健康教育提高居民健康需求，开展疾病的防治的有偿服务性工作。但是，界定、规范卫生服务范围是很难的，在利益驱动下，必将会出现预防医学诊疗服务机构争夺病源的问题。笔者认为，出于维持疾病控制人员*吃饭*的实际考虑，拓展这种有偿服务，无论从卫生资源配置看，还是从预防医学诊疗服务机构的实际的服务能力考虑，都是不合理的，甚至是错误的。笔者认为，当卫生服务市场出现失调或无序时，政府必须出面对基层预防控制机构进行必要干预，以强化疾控机构的应有各项公共卫生职能，保证人员的工作能力、工作质量和工资。
2.5医疗机构负有疾病预防控制职能是防治结合的最佳方式
《决定》指出：*发展卫生事业要从国情出发，合理配置资源，注重提高质量和效率。*笔者认为，城市区级疾病控制机构应当融于医疗机构中。许多国家社区疾病防治一直由当地医院承担，按各自的专业特长有选择地担负疾病控制的工作内容。美国社区多没有专门的防病机构，防病、治病的工作，都按市场经济规律，以多种形式由医疗机构承担[6]。
随着卫生改革的深入，我国社区医疗机构也应当承担起基层疾病控制的任务。地方卫生行政部门在审核、审批医疗机构时，应当检查是否承诺和兑现了这一职能。
新中国建立之初，我国一、二、三级医院的防保科或街道卫生院一直在承担疾病控制的基层工作。在此基础上，应当逐步扩大职能，丰富其内涵，使社区医疗机构逐渐完善疾病控制的基础职能。
到那时，基层疾病控制部门，既是医疗机构的科室，又是属地一级的疾病控制中心的*网底*，在预防和控制各类疾病方面，要与属地一级的疾病控制机构对口衔接，职能有机互补。
社区内各家医疗机构在承担疾病控制工作时，避免*小而全*的分散经营方式。基层疾病控制的全部职能可由区域内几家医院分工承担。
笔者认为，城市疾病控制属地管理后，原来的区级疾病控制机构融入医院有以下优点：①精简机构、压缩编制、简化管理，优化服务结构、节省资源，提高了效率和质量。②医、防人员*联姻*后，有了一个共同的*家*，有共同的服务对象和共同的利益，使他们互帮互学，共同提高，优势互补，信息互通。③我国长期以来，困扰卫生工作的疾病预防与治疗严重脱节问题，得到根本解决，社区卫生服务*防、治、保、康、教、计*六位一体的目标才能得以真正实现。
尽管如此，人们对基层预防控制机构与医疗机构的融合仍顾虑重重，甚至不敢跃雷池一步。思维惯性使他们认为，当前慢性病、艾滋病等传染病、职业病、地方病、意外伤害等如此重负，况且，医疗机构长期重治轻防，如果基层疾控中心在这种情况下转型对工作不利，笔者认为这种担心有道理，但是可以克服。理由是：①基层疾控中心消失，其职能由医院取代，这种职能必须以相配套的政策、法规、行政年终检查、考核等手段强制性地确立下来。②由于地市级疾控中心职能的加强，它直接与医疗机构发生业务关系，减少了中间环节，促使基层医疗单位的疾控科室的工作很快上水平。③卫生监督机构监督医疗机构的疾控科室开展相关的服务性业务工作。④随着社会医疗保险和商业医疗保险作用的加大，保险机构为了降低付保费用，自然会积极支持医疗机构开展疾病一、二、三级预防工作。⑤计划免疫和非计划免疫工作有一定的经济利益，医疗单位愿意从事这方面的工作。⑥健康逐渐成为居民就业的必要条件，加上社会医疗费用的上涨等，居民自我保健意识逐步提高，促使医疗机构的疾控部门开展一级预防的各项服务性工作有市场。⑦在医疗市场中，各医疗部门为了自身在社会影响力，必然要积极开展一级预防的服务性工作。
总之，从*大卫生*工作可持续发展的高度出发，应当深入思考当前公共卫生工作存在的严重问题，必须加快卫生改革的步伐，促使我国卫生服务的资源结构更合理，功能更完善，社会卫生需求不断提高，不断改善社会的卫生公平性，有效保护生产力，促进我国社会主义政治和经济建设全面、健康发展。
主要参考文献
１. 侯克济等. 山东省预防医学历史经验 第1版 济南：山东科学技术出版社1987；509.
２. 魏颖等.卫生经济学与卫生经济管理 第1版 北京：人民卫生出版社 1998；218.
３. 姚水才等.区域卫生规划指导手册 第1版 北京：人民卫生出版社 1997；30.
４. 胡东风.卫生监督分级管理问题探讨. 中国公共卫生管理 2001；17（4）：270.
５. 顾一揆.卫生监督机构不宜过小过散. 中国公共卫生管理 2001；17（4）：268.
６. Dean F. Miller. Dimensions of Community Health. Four Edition. Madison，Wisconsin：WCB Brown and Benchmark 1995；335-338.
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发表于 2004-9-27 20:19
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发表于 2004-9-29 09:13
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