10年内结核病会引发类似“非典、甲型H1N1型流感”的公共卫生安全问题吗？ 非典, 结核病, 流感, 公共卫生, 甲型

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先来看看一些数据

2008年世卫组织全球结核控制报告要点概述  
      
中华人民共和国卫生部                              

1. 2006年，估计有920万起新的结核病例（每10万人口139例）,包括410万起痰涂阳性新病例（占总数44%）和70万例艾滋病毒阳性病例（占总数8%）。由于人口增长，估计数与2005年的910万例相比有所增长。就绝对病例数而言，印度、中国、印度尼西亚、南非和尼日利亚排名第一至第五位。2. 在2006年，患病例数估计为1440万起。
3. 在2006年，估计有50万例耐多药结核病例。
4. 在2006年，死于结核的患者中估计有150万人为艾滋病毒阴性者，20万人为艾滋病毒感染者。
5. 在2007年，212个国家和领地中总共有202个向世卫组织报告了2006年的结核通报数据。在这202个国家和领地中，2006年总共通报了510万起新病例，其中250万例（50%）为痰涂阳性新病例。非洲、东南亚和西太平洋区域占病例报告总数的83%。

再看一组世卫组织的报告（中国新闻-----防治结核病专辑）
目前全球已有20亿人感染结核菌。
现有活动性肺结核病人约2000万。
2002年新发结核病860万。
2002年因结核病死亡约200万。
新发成年结核病人中艾滋病感染者占12%。
新发病例中耐药病人占3.2%。
一个未经治疗的传染性肺结核病人，1年能传染10--15个健康人。

中国结核网--------据2000年全国结核病流行病学抽样调查结果显示
（1）结核病感染率高：目前全年龄组结核菌感染率为44.5%，全国约5.5亿人受到了结核菌感染，结核菌感染率高于全球人口感染率为1/3的水平。
（2）结核病患病率高：全国活动性肺结核患病率为367/10万，涂阳肺结核患病率为122/10万，菌阳肺结核患病率为160/10万；估算全国现有活动性肺结核病人数450万，其中涂阳肺结核病人150万，菌阳肺结核病人200万。
（3）结核病耐药率高：肺结核病人结核菌初始耐药率为18.6/10万, 继发耐药率为46.5/10万。按照全国菌阳肺结核病人200万计算，全国有耐药病人55.5万。
（4）结核病死亡率高：全国结核病死亡专率为9.8/10万,每年因结核病死亡13万人，为各种其他传染病和寄生虫病死亡总和的2倍。

根据《科学》杂志发表英国帝国理工学院研究人员的分析报告，甲型H1N1流感传染性似比季节性流感强。这次疫情爆发初期的显著特点是传染性强：季节性流感的感染率通常是1/10，而甲型H1N1流感到目前为止是1/3。二代发病率季节性流感为5%—15%，甲型H1N1流感为22%—33%。还有一个值得重视的问题是：甲型H1N1流感确诊病例数远远少于实际发病数，隐性传染比例相当高，发病数和隐性（轻型）病例数大约是1∶10。
世界卫生组织公布这次甲型H1N1流感的病死率和普通季节性流感差不多，约1%，远低于禽流感的60%和非典的9.2%。
甲型H1N1流感的病死率，每个国家不同，在墨西哥出现了较多的重症，最早报告的病死率是7%，后来下降到4%，最近降到2.4%；美国的病人症状较温和，病死率从1%下调到0.1%，再到现在的0.09%，比季节性流感还低。

和以上疾病比较，全球结核病的感染率也是1/3（中国略高一点），但发病特点不同，肺结核病没有出现短期大面积爆发的情况，而是长期多点散在发病，感染率高，发病率相对低（虽然绝对发病人数高，但相比较世卫估算每10万人口139例，算是0.14%），短时内不会引起社会的恐慌，虽患病率高，结核病死亡率高（绝对死亡人数高），但不会在短时间内、局部地区出现大量死亡的事件，是个散在“慢死”的过程。政府、卫生部门、新闻媒体、“人民群众”长期看着这些数据渐渐的就会麻木而习以为常了（反正天天都死人，没有直观感受，也就是个数字而已，我国每年因结核病死亡的有13万人啊，要是看到那么多人倒在旁边又是什么感受），而且肺结核病人家庭普遍贫穷，大多为农村人口，生活阶层较低，公共卫生意识较弱，没有主流话语权，不影响到城市居民的公共卫生安全，有多少人关心（看看农民工的遭遇，都是到了引发大量、大规模的社会冲突的地步才备受关注的），公共关注度逐渐降低，国家要解决的问题太多了，人们只想看到财富的增长，只关注身边急切的需要和带来视觉冲击的新闻，哪有心情理会这隐藏在阴影下的病魔。
（看新闻，一有呼吸道疾病的流行，就出现口罩脱销的情况。全国5.5亿人感染肺结核杆菌，怎么没有商家借这做文章，全国人民都戴口罩，防止剩下的2/3的人群被感染（虽然发病率低，老百姓怎么会知道谁感染了发不发病），口罩厂家不发达了？多好的噱头，没人做真奇怪。）

推测实际结防工作和官方发布信息的差距
DOTS

9. 2006年在占所有估计结核病例的99%和世界人口93%的184个国家中实施了DOTS策略。DOTS规划在2006年总共通报了490万起新的结核病例（占全球总共通报的510万新病例的98%），包括250万起痰涂阳性新病例（占全球通报总数的99%）。在1995年（从有可靠记录开始）到2006年期间，DOTS规划总共通报了3180万起新的和复发的病例以及1550万起痰涂阳性新病例。

我国宣布DOTS策略在我国已经达到100%的覆盖。相信干结防工作的不管是哪一级人员在心理都只能涩涩的一笑，虽然有些话说不出口。
     就从第一要素政府承诺看：
全国有22个省、5个自治区、4个直辖市（未包括台湾省、香港和澳门特别行政区）、334个市（自治州、盟）、1 735个县（市、自治旗）、48 000多个乡（镇）。 省、市不说。就说县吧，能有20%的县政府全部兑现承诺，那就了不得了（大家盘算一下世行、全球基金，还有其他项目要求的配套资金都实现得怎么样）。发达地区不知道（有几个发达县？），就我们省，在省里开会的时候和同行们聊，大家估约算了一下，能完全配套的可能就几个县，大多的就给一点做个意思，有些地方连毛都没看见，国家拨的钱不被挪用就不错了。政府主导？就是扔给疾控一家自己折腾，写两个文件来给你发发（卫生局都是这样），政府为经济发展、拆迁建设忙得焦头烂额，想的就是财政收入，还给你投钱？美吧你。和多部门联动？你谁啊！在他们本身的工作内造假应付上级都自顾不暇，还配合你，将就着吧。我不是“专家”，观点无代表性，就当看着玩，别拿砖头拍我。
    再说第三要素：医务人员直接面视下的短程化疗。
    这都说做到了，第一感觉就是玩笑开大了。
那要是在蒙古大草原，医生们要天天骑着马从早到晚四处拼命去找病人，那帅啊，吃在马上，睡在马上，累死多少马啊。就说我们这些贫困山区吧，很多村连个村医都没有，有些大村（合并的）有，四村八寨的分散在1、20里地内，通摩托的还可以去，有些地方就只能靠走，还得慢慢爬山，去病人家来回7、8个小时，多看2个病人，可以吃在山上，住在山上了。按标准要求，2万5千里长征算什么。而且乡村医生不仅仅是为了结核病而工作，事情多了去。人人心中有杆秤，也不用我在这叨唠了。
    真正能做到这一点的，除非设置了定点肺结核病收治院，病人完全住院治疗，直到完成疗程治愈出院。
所有病人隔日面视下服药，就本省同行间交流的情况看，不管当地经济情况如何，医疗卫生基础高或低，没有哪个县能做到。全国我看也是一样，没有任何一个疾控中心能够做到（或许有，做门面给老外看的明星疾控中心应该做到），我们看到的那么漂亮的总结成果不过是报表数字做到了而已。不管你是几级联防联治，层级越多越难管理。实际工作中这个实施要求就是个大忽悠，10年内做得到就是奇迹了。全国大约80%的结核病人在农村，能有1%的病人享受到这个待遇都有点难。大部分病人都是自服药，相关单位全程管理，访视几次，村医或社区医生能做到一个星期探视一次病人那就算认真负责了。发达地区，基层医疗机构完善，各种条件好，经费充足，交通便利，一线工作人员充实，完成起来相对难度小，但仅限于面对当地居民。依旧存在综合医院分流病人（利益驱使），部分病人并不在结防机构管理。流动人口大部分工作、居住并不稳定，依从性差，面视下的服药，当地的结防医生根本顾不过来。这两年，本县的病人中有1/3的是外出打工者，在外面染病了，大多被综合医院宰过后没钱了，才回家治疗；一些在结防机构治疗，在外花销大（染病了，工作丢了），不得已回家治疗；也有坚持边打工边在外治疗的。经了解，督导情况和我们这些落后地区也没什么差别。心中有数，几多奈何。

31. 根据目前的数据和估计，西太平洋区域实现了70%的病例检出目标（2006年）以及85%的治疗成功目标（2005年），还有32个国家也做到了这一点，包括5个高负担国家：中国、印度尼西亚、缅甸、菲律宾和越南。

32. 在2005年至2006年期间，病例检出方面的进展在全球减速，在中国和印度停滞不前，未达到2006年全球计划的里程碑，即65%。非洲区域、中国和印度一起占未检出病例的69%。

中国向世界宣布了达到70%的病例发现目标，85%的治愈率。
70%的发现率，应该没问题，有综合医院一起帮着报出出入入也差不多。85%的治愈率？有点怕被戳破后的尴尬，喉咙有点堵。
我县的医疗机构转诊率能到98%以上（协调较好），有些病人没带转诊单、有些先到本中心就诊，核对后去年整体到位率90%以上，报告的140多例病人，需要追踪的不过10多个人。外地报本地的20例左右，有电话、地址详细的都开展追踪工作，有不少在外居住了的（长期打工、迁出定居，医疗机构按户籍报），能回来的都进行诊治。病人数是逐年减少，现在是完成上级下发的工作任务都困难。但和同行交流却发现不少地区病人是越来越多（半年都快完成全年任务了），怎么几年控制项目下来会出现这种格局。（病人数量越多，拨的钱也越多，难道有这个原因？）上级制定任务数是为了督促下级多发现病人，无可后非，可也该考量数字背后的趋势而做调整。（该怎么制造出病人来啊！）
本县的治愈率没到70%，实打实连报了两年，领导也被点名了两年，我被狠批了。在省里开会时和同行们讨论，个个笑我要学会理解工作目标，心知肚明的事，上面要的是数据，州里要表扬、省里也要国家的表扬，围绕85%的治愈率做好文章，不要高了，也不要低了。我做资料、也干过痰检、也坐过门诊（到省里的培训也就多），私下和各县的各块工作人员交流，绝大多数没有做到85%治愈率（就看门诊怎么登、痰片怎么制、资料怎么做，成绩怎么报，级级都喜欢），60-70%都算不错了的。做得好的大多是门诊实力强的，有多年经验的门诊、放射科医师的，而且可以开展综合治疗的结防机构，病人依从性高，地方乡村级医疗机构健全，保障好的。全国1 735个县（市、自治旗）有多少有高水平的医护人员、高效的基层建设，绝大多数都是匆忙上马的，医疗水平可想而知，碰到有并发症（心肺疾患、糖尿病、肝功能损害、结脑等）、出现了各种毒副反应的病人就措手不及，一并推出去，让综合医院接手，病人的依从性有几分？。发达地区当然条件样样好，可如果把流动人口的治疗放进他们的成绩单里，我看也会降不少分。想起听过的一句话（一位多年前的德国驻华大使）：中国是2亿人生活在欧洲，10亿人生活在非洲。可结核病人80%在农村，很多人又要到发达地区讨生活，那又不是他们的家，出去回来，回来出去。看着本县1/3的病人在外染的病人，大多数人好一点还是要出去谋生计，有点黯然。全国可以分成三个片区，各地条件差别很大（西部、中部、沿海发达地区差距如同走出国门一样），可一上来就要求大家同步，所有目标要求、项目规划，工作任务一刀切。为了赶上进度，只有造假。85%是结核病得到遏制扩散的指标，真得达到了吗？如果水分很大，给以后的工作会带来什么难题？
国家高层以为我们的工作完成得越来越好，当向世界夸下海口之后，我们只能一次次的拿着更漂亮的报表放到领导人的手里，为了向世界表明我国会更有所作为，只能一次次加大工作任务，提出新的工作目标，增加工作覆盖面，提高技术要求（今年多了系统管理率），基层又一次次苦不堪言。历史的帐还不完的，在我们一次次的数字工程后面，是恶性的循环。
本来的目标是利国利民的，为了实现自己的理想，我们不得不采取一些手段，可是后来为了达到要实行的手段，我们忘记了自己的目标，甚至违背自己的理想。15.

dsgyz

在2006年总共通报了23 353起耐多药结核病例，欧洲区域占其中一半以上。在这些通报的病例中，只有绿灯委员会批准的项目和规划所报告的2 032例已知在接受符合世卫组织准则中所规定标准的治疗。

16. 各国预计将接受治疗的耐多药结核病例总数在2007和2008年各为约5万人。2008年预计人数比全球耐多药结核/广泛耐药结核应对计划中规定的98 000人的目标要少得多。落后的主要地方是欧洲、东南亚和西太平洋区域，在这些区域中尤其是中国和印度。
2000年的时候我国：结核病耐药率高：肺结核病人结核菌初始耐药率为18.6/10万, 继发耐药率为46.5/10万。按照全国菌阳肺结核病人200万计算，全国有耐药病人55.5万。
到了今年是多少？新发病例中耐药病人占3.2%。

我们几年的结防工作肯定是有成效的，不管治愈率是多少，还是控制住了传染性肺结核病的蔓延趋势。只是留下来的耐药病人的大量出现会有什么灾难？
耐药病人传染的也是耐药病人。
在我省，出现了几例全耐药（一、二线药全耐）的病人，是在肺科医院（以前的结核病防治院）治疗下的，全省最高水平的了，其他的医疗机构（滥用一、二线药）收治的、结防机构复治失败的病人中又有多少呢？全国每个省都应该出现这种问题。试想下无药可治的病人对他自己、对周围人群带来的是什么？
还记得当年报道的一个美国的多耐药病人出国旅行一圈带来多国卫生组织的恐慌的事件。怎么在国内我们就能熟视无睹。
也许肺结核病能造成公共卫生安全事件的危险就在这慢慢形成。
先说到这里。

个人的一些感悟，有不确切的地方请批评，不到位的地方请评析。

希望有同感的结防工作者都能来聊一聊。

将军牛牛

最强悍的牛帖!!   支持讲真话的同行!!
我敢说,结核病防治还是做了许多实际事情,付出了艰辛的努力.
在疾控圈子内若论"造假"力度之大之广,还轮不着我们.
我们正视存在的问题,但也不去五十步笑百步.

云南晓流

5年，我想快了。

redqiu

结核病管理在我们浙江省，主要问题还是流动人口问题，对本地常住人口治愈率85%是没问题的，社区医生指导下的dots也基本到位的，但流动人口确是大问题！