核病项目病人现场访视记录单 督导时间: 年 月 日 督导地点: 病人姓名: 性别:男 女 年龄: 病人地址: 首次治疗时间: 治疗方案:2H3R3Z3E3 /4H3R3 2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3 其它 服药方式:空腹晨服顿服、饭后服、分两次服、饭后分两次服 按时服药:有 无 是否漏服:有 次 无 漏服处理方式:24小时内补服、未补服 目前身体状况: 家属身体状况: 是否有副反应:有(表现为: ) 无 处理: 预约查痰时间:① 年 月 日 ② 年 月 日 ③ 年 月 日 是否按时查痰:是 否 已按时查痰 次 留痰方法是否正确:正确、不正确 痰处理:集中消毒 随地 焚烧 其他 病人尿液颜色与服药时间是否相符:相符 不相符 乡医访视次数: 次 治疗记录卡填划是否正确:正确、不正确 督导单位: 督导人员签名: 督导人员签名: 病人签字: |