流动人口健康调查问卷 调查时间:<mm/dd/yyyy>
调查地点国标码：######
调查地点____________________乡(镇街道)__________村(居委会)__________组
调查承担单位:______________________________
编号:######－###
一、基本情况
1.# 性别： ⑴男 ⑵女
2a. 您的出生日期：<mm/dd/yyyy>
2b. 年龄##周岁
3.# 您的民族：⑴汉 ⑵回 ⑶其它
4. 您的户籍所在地：
4a. 所在地国标码：######
4b. ____________________乡（镇）____________________村民组
5.# 您的文化程度：⑴未上过学 ⑵小学 ⑶初中 ⑷高中 ⑸中专 ⑹大专以上
6.# 您的婚姻状况：⑴未婚 ⑵同居 ⑶已婚/再婚 ⑷离异/分居
⑸丧偶 （6）其他（请注明）____________
7.# 您是：(1)外出 (2)外来
8a. 您刚从__________哪儿打工回来(来此地打工）
8b.# 这次在外打工是否超过6个月： ⑴是 ⑵否
9. ##您本次打工的工种： ⑴商业服务 ⑵餐饮业 ⑶建筑行业
⑷娱乐场所 ⑸美容美发 ⑹家政服务
⑺医院护工 ⑻长途司机 ⑼保安
⑽其他（请注明）____________
10. 您是从哪一年开始在外长时间打工的（超过半年以上）：####年
11. 请另外写出在外地打工时间超过6个月以上的地点、时间和工种：
11a. 在______省________市 打工， 自####年##月到####年##月；
##工种：⑴商业服务 ⑵餐饮业 ⑶建筑行业 ⑷娱乐场所 ⑸美容美发
⑹家政服务 ⑺医院护工 ⑻长途司机 ⑼保安 ⑽其他________(请注明）
11b. 在______省________市 打工， 自####年##月到####年##月；
##工种：⑴商业服务 ⑵餐饮业 ⑶建筑行业 ⑷娱乐场所 ⑸美容美发
⑹家政服务 ⑺医院护工 ⑻长途司机 ⑼保安
⑽其他________(请注明）
11c. 在______省________市 打工， 自####年##月到####年##月；
##工种：⑴商业服务 ⑵餐饮业 ⑶建筑行业 ⑷娱乐场所 ⑸美容美发
⑹家政服务 ⑺医院护工 ⑻长途司机 ⑼保安
⑽其他________(请注明） 二、健康知识
12.# 一个看上去健康的人有可能携带艾滋病病毒吗？ ①可能 ②不可能 ③不知道
13.# 您认为乙肝可以通过哪种方式传播？ ⑴输血 ⑵分娩 ⑶日常生活接触 ⑷不洁针具 ⑸不知道
14.# 输入带有艾滋病病毒的血液或血液制品会不会感染艾滋病病毒? ①会 ②不会 ③不知道
15.# 与艾滋病病毒感染者或病人共用针具会不会感染艾滋病病毒? ①会 ②不会 ③不知道
16.# 每次性行为时正确使用安全套能不能降低艾滋病病毒传播的危险？ ①能 ②不能 ③不知道
17.# 感染了艾滋病病毒的孕妇有可能将艾滋病病毒传染给她的孩子吗? ①可能 ②不可能 ③不知道
18.# 感染了艾滋病病毒的妇女会通过母乳喂养将艾滋病病毒传给她的孩子吗? ①会 ②不会 ③不知道
19.# 与艾滋病病人或感染者握手或共用毛巾衣物会感染艾滋病吗? ①会 ②不会 ③不知道
20.# 与艾滋病病毒感染者或病人一起吃饭会不会感染艾滋病病毒? ①会 ②不会 ③不知道
21.# 蚊虫叮咬会不会传播艾滋病病毒？ ①会 ②不会 ③不知道
22.# 你认为自己有感染艾滋病的可能性吗? ①有 ②没有 ③不知道
23. 你获得艾滋病知识信息的主要来源是什么？
23a.# 电视 ①是 ②否
23b.# 广播 ①是 ②否
23c.# 报刊 ①是 ②否
23d.# 书籍 ①是 ②否
23e.# 朋友 ①是 ②否
23f.# 医生 ①是 ②否
23g.# 咨询服务 ①是 ②否
23h.# 免费宣传材料 ①是 ②否
23i.# 街头广告栏 ①是 ②否
23j.其它(请注明）__________
三、健康情况
24．您在外出打工前是否患过下列疾病？
24a.# 肝炎 ①是 ②否
24b.# 结核 ①是 ②否
24c.# 性病 ①是 ②否
24d. 其他(请注明)__________
25．# 您外出打工期间是否做过体检？ ①是 ②否
26．# 您在过去一年做过肝炎检查吗？ ⑴是 ⑵否（选⑵跳至28）
27．肝炎检查的结果：
27a.# 乙肝感染 ①是 ②否
27b.# 丙肝感染 ①是 ②否
27c.# 其他肝炎病毒感染 ①是 ②否
27d.# 无病毒性肝炎 ①是 ②否
27e.# 肝功异常 ①是 ②否
28．# 您在过去一年做过结核病检查吗？ ⑴是 ⑵否（选⑵跳至30）
29．# 结核病检查的结果是： ⑴现患结核 ⑵痰检阳性 ⑶胸片异常， ⑷不清楚
30．您在近半年内是否有下列症状：
30a.# 无症状发热 ①是 ②否
30b.# 发热 ①是 ②否
30c.# 腹泻 ①是 ②否
30d.# 肝区疼痛 ①是 ②否
30e.# 消瘦 ①是 ②否
30f.# 口腔溃疡 ①是 ②否
30g.# 淋巴结肿大 ①是 ②否
30h.# 不想吃饭 ①是 ②否
30i.# 乏力 ①是 ②否
30j.其它（请注明）__________
31．# 您在近半年内有无排尿时疼痛或烧灼感、生殖器上出现皮肤破损或增生物等： ⑴有 ⑵无
32．# 您在过去一年做过性病检查吗？ ⑴是 ⑵否（选⑵跳至34）
33．性病检查的结果：
33a.# 梅毒 ①是 ②否
33b.# 淋病 ①是 ②否
33c.# 尖锐湿疣 ①是 ②否
33d.# 疱疹 ①是 ②否
33e.# 支原体 ①是 ②否
33f.# 衣原体 ①是 ②否
33g.__________ 其它（请注明）
34．# 若有下身不舒服，您到哪里看病？⑴去公立医院 ⑵去私人诊所 ⑶自己买药 ⑷不作处理 ⑸其它 四、健康相关行为
35．# 您是否有卖血或卖浆史： ⑴没有（选⑴跳至36） ⑵卖全血 ⑶卖血浆 ⑷卖血/浆
35a. 首次卖血时间： ####年##月，地点：______省________地区/市__________县/区； 卖血次数：###次
35b. 最后一次卖血时间：####年##月，地点：______省________地区/市__________县/区； 卖血次数：###次
36．# 您在最近六个月里是否吸毒品？ ①是 ②否（选2跳至40题）
37. # 吸毒方式： ①口吸（选1跳至40题） ②注射
38. # 你最近六个月注射毒品时，与别人共用过注射器吗？ ①是 ②否
39. # 你最近一次注射毒品时，与别人共用过注射器吗？ ①是 ②否
40．# 您有没有固定性伴（配偶或女/男朋友）？ ①有 ②没有 （选2跳44题）
41．# 固定性伴是： ①异性 ②同性 ③两者都有
42. # 最近一年，你与固定性伴发生性关系时使用安全套的频率如何？
①从未使用 ②有时使用 ③每次都用
43. # 你最近一次与固定性伴（配偶或女/男朋友）发生性关系时使用安全套了吗？
①是 ②否
44. # 最近一年，你与临时性伴（非商业非固定性伴）发生过性关系吗？
①是 ②否（选2跳至49） ③拒答
45. # 最近一年，你与多少个临时性伴（非商业非固定性伴） 发生过性关系？ ①###人 ②不记得
46. # 临时性伴是： ①异性 ②同性 ③两者都有
47. # 最近一年，你与临时性伴（非商业非固定性伴）发生性关系时使用安全套的频率如何？
①从未使用 ②有时使用 ③每次都用
48. # 你最近一次与临时性伴（非商业非固定性伴）发生性关系时使用安全套了吗？
①是 ②否
49. # 最近一年，你与商业性伴发生过性关系吗？ ①是 ②否（选2跳至55）
50. # 商业性伴是： ①异性 ②同性 ③两者都有
51. # 与商业性伴发生性关系你是得到钱（物）还是付出钱（物）？
①得到 ②付出 ③两者都有
52. # 最近一年，你与多少个商业性伴发生过性关系？ ①###人 ②不记得
53. # 最近三个月，你与商业性伴发生性关系时使用安全套的频率如何？
①从未使用 ②有时使用 ③每次都用
54. # 你最近一次与商业性伴发生性关系时使用安全套了吗？
①是 ②否 五、采血检测
55.# 是否采血？ ①是 ②否 结果代码：#
不好意思 新手不知道怎么粘贴文件~ | 
发表于 2007-6-2 06:57
| 
谢谢
