年度健康教育工作情况统计表
单位（盖章）： 联系电话： 健教领导小组组长：
在单位所任职务： 主要组员： 专兼职健教员：
单位总人数 健教讲座 健教宣传栏 健教培训 健教录像 健教活动 考核督导 学校健教 医院健教（健教处方） 发放健教资料 健康知识知晓率% 健康行为形成率%
次 听课人数 块 总出期数 次 听课人数 次 看录像人次数 次 参加人员数 咨询人次数 场数 参加考核人次 班级数 开课班级数 门诊发放 病房发放
合计
本单位
下属单位
单位负责人： 填表人： 填表日期：
此表一式两份，一份作为健康教育资料保存，一份每年年底上报市疾病预防控制中心健康教育科。联系电话：15547029939
邮箱：hlbejjs@163.com, 健康教育工作QQ群：48208148。
开展健康知识知晓率和行为形成率
调查资料
1、社区居民开展健康知识知晓率和行为形成率调查；
2、企业、单位开展职工健康知识知晓率调查；
3、学校开展单位职工知晓率调查，学生开展知识知晓率和行为形成率调查；
4、医院开展病人的知识知晓率调查；
5、请附汇总表和样张，原始资料另行保存。
健康教育测试结果登记表
日期 对象 主要内容 测试人数 及格率% 答对题总数 知晓率% 行为形成率%
注：及格率=（及格人数/测试人数）*100%
知晓率=（测试人答对总题数/测试人数*每卷题数）*100%
行为形成率=（被调查人健康行为形成总项数/测试人数*每人检查项数）*100%
健康教育宣传阵地一览表
阵地名称 数量（块、） 更换频率（次/年） 面积 地点
可更换宣传栏
固定宣传栏
音像播放
电子屏幕
禁烟标志
宣传标牌
健康教育宣传器材一览表
宣传器材名称 型号 购置日期 数量 价值
各类健康教育资料存档目录
以档案形式分类整理（目录请填下面，包括图片、宣传品、VCD等）
健康教育工作总结
年 月 日
档案盒或文件夹内表格
1健康教育工作检查考核记录
2健康教育宣传资料归档
3发表卫生科普媒体投稿医学论文记录表
4健康教育宣传栏照片粘贴表
5健康教育理论知识培训表
6健康知识讲座登记表
7健康教育活动记录表(1)
8健康教育活动记录表(2)
健康教育工作检查考核记录表
健康教育宣传资料归档
包括图片 宣传画 宣传单 折页 手册 宣传物品 VCD DVD等
要求有目录
健康教育活动记录表（1）
活动时间： 活动地点：
活动形式： 主办单位：
合作伙伴： 参与人数：
参与人群：
宣传品发放种类及数量：
活动主题：
宣教人：
活动小结：
活动评价：
存档材料请附后
□书面材料 □图片材料 □印刷材料 □影音材料 □居民签到表
□其他材料
负责人（签字）：
填表时间： 年 月 日
健康教育活动记录表（2）
活动计划与方案
活动通知（可粘贴）：
健康教育知识讲座记录表
时 间 地点 受益人次 （人）
组织部门
发
放
资料 种 类 数量
讲座主题
参加人员
讲座小结、效果评价：
现
场
照
片
粘
贴
注：活动发放宣传资料样张附后。
健康教育理论知识培训记录表
时 间 地 点 组织部门
培训内容 授课老师
参加人员
形 式：1、讲座 2、培训班 3、考试 4、其他：
内容摘录：
记录者：
(说明：1、参加上级培训只需填表（1），2、自行组织培训，签到名单、培训教材及试卷样张附后。)
培训计划与目的：
培训通知：
现场照片；
培训小结和效果评价：
记录者：
说明：1、培训小结应包括受训人数、受训率、如培训后进行考试则应包括考核结果、试卷分析等。2、试卷汇总表附后。
健康教育宣传栏照片粘贴表
日 期 期 数 主 题
照片或小样（粘贴）：
日期 期数 主题
照片或小样（粘贴）：
发表卫生科普媒体投稿医学论文粘贴表
报刊杂志媒体名称 文章题目 作者姓名 发表日期
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发表于 2012-8-31 09:57
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