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[求助]结核讲义

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zhangyanyan7891@126.com

以江湖相期,烟霞相许;付同心之雅会,托意气之良游斯贤达之素交,盖千秋之一遇。

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肺结核病的化学治疗

化学疗法的概念

采用抗结核药物(仅指化学制剂或生物制剂)对机体内结核杆菌起杀菌、灭菌或抑菌作用,达到治愈结核病的目的。

化学疗法的目的 1、个体:采用抗结核的化疗,治愈肺结核病人,使其恢复身体健康。

2、群体:采用抗结核的化疗,治愈肺结核病人,使其失去传染性,从而减少或消除结核菌的传播,减少感染,减少发病,最终达到控制结核病的目的。

因此结核病的化学疗法是现代结核病控制策略的核心,是防治结核病最有效的措施。

化疗的流行病学效果对比

结核病治疗简史

1882年郭霍发现结核菌以来,结核病的治疗大致经历了三个时期:

1、疗养时期:1882---1930年近半个世纪。治疗一般以休息、空气、阳光和 富于营养的饮食为主要手段,所用药物都是对症治疗。疗效约25%,复发率与死亡率很高,中度与重度肺结核病人在10年内死亡者达70-80%

2、疗养加萎陷疗法时期:1930---1950年的20年间,除疗养外,加用人工气胸、气腹及外科萎陷手术(膈神经压榨,胸廓改形,胸腔异物填塞等)物理性的压缩肺组织,促使病灶愈合。疗效提高到40%左右,但仍无法清除结核菌,复发率、死亡率仍很高。

3、化疗时期:1950年以后,随着抗结核药物相继问世,结核病的治疗发生了划时代的变化,进入到化疗时期。化疗不仅使结核病初治治愈率达90%以上,甚至达100%,而且复发率亦降到3%以下。而长期的卧床休息和外科治疗都失去了重要意义。合理化疗2-3周后就可解除传染性的威胁。

化疗的生物学机制

(一)细菌学因素

1、结核菌数量:在不同病变类型中,细菌数量不一。一般干酪性病变菌量多,渗出性病变菌量少;开放性病变菌量多,闭塞性病变菌量少;肺内病变菌量多,骨、关节、肝、肾等肺外结核病变菌量较小。肺中一个中等大小(2CM直径)空洞含菌量约为108,同样大小无空洞、不与支气管相通的结节性病灶中可少至102 个。因为闭塞性病变氧分压低,PH属酸性,结核菌繁殖受抑制。

2、结核菌代谢状态:新陈代谢活跃,繁殖旺盛,生活力充沛的结核菌,药物最容易杀灭;代谢处于静止或半休眠状态的结核菌,抗结核药物几乎不起作用或杀菌作用相应减弱、减低。根据结核菌的代谢状态不同,分为四种菌群。

(二)药理学因素

1、药物浓度:抗结核药物的疗效取决于它在血清中的浓度。一般认为,平均血清浓度与该药最低抑菌浓度(MIC)的比值越高,药物有效的机会越大。在常规用量下,药物浓度达试管内最低抑菌浓度10倍以上时才有杀菌作用,否则仅为抑菌浓度。

给药3小时,抗结核药物在血液、吞噬细胞内浓度为MIC比值:

药物 剂量 平均学药与MIC比值 细胞内浓度与MIC比值

慢乙酰化 100 90

全杀菌药

INH 450mg 50

快乙酰化 50

RFP 600 75 60 半杀菌药 SM 1000 30 3

KM 1000 30 15

PZA 2000 5 5

1314 500 5 5

EMB 1200 3 3

抑菌药 CS 500 4 4.5

VM 1000 5 0

CPM 1000 5 0

PAS 812g 3 0

2、药物渗透力:药物能否深入各种组织膜(或生物膜)与渗透力的大小不同,均影响药物的效力。INHRFPPZA的渗透力大,能渗入各种膜,故对细胞内外菌都有杀菌作用。SM不能渗入细胞内,对细胞内结核菌无杀菌作用。

(三)机体方面因素

1、药物在体内的代谢状态:多种抗结核药物在体内都要通过乙酰化作用(或不活化作用)失去活性,突出的是异烟肼。乙酰化速度分为快型、中间型和慢型。速度快慢可影响间歇给药的疗效,亦可影响耐药性的产生和周围神经炎的发生。间歇每周一次给药时,快型疗效显著低于慢型。快型较易产生耐药性,慢型易发生末梢神经炎。

2、机体免疫状态:机体免疫状态与结核病的发病、病变的发展及化疗效果都有很大关系。

化疗前结核病的死亡率高,但不是100%的死亡。

健康人感染结核杆菌只有一部分人发病,一部分人终生不发病。

重症结核病人用免疫增强剂加药物治疗的效果一般都比单用化疗好。

伴有细胞免疫缺陷症的结核病人,即使用最强的化疗方案也未能有效地控制病情。

(四)耐药性产生的机理

不合理化疗方案(单一用药)

中断停药或不规律用药

1、开始杀菌中杀菌作用速度的差异

2、特殊菌群灭菌期间的单一化疗

3、菌群再生长期间的亚抑菌浓度

4、由于细菌延缓生长期差异使菌群再生长 期提早发生

(五)化疗的生物学机理对实际结防工作的意义

以痰菌作为制定化疗方案和考核治疗效果的主要依据。·痰涂片阳性病人就意味着病变中含有大量的结核菌群。其治疗方案与痰涂片阴性病人有较大的差别。病人X线病变性质、范围与痰菌来比,居于次要地位。·化疗的作用在于直接杀菌和灭菌,而对于病变组织无直接作用。病变的吸收和硬结只是在结核菌被消灭以后,人体自然修复功能的表现。因此,考核治疗效果是以痰菌阴转率,而不是以病变的吸收和硬结为主要指标。

抗结核药物

主要抗结核药物剂量

药名 每日治疗 间歇治疗

成人(克) 儿童 成人(克)

< 50kg 50kg mg/kg < 50kg 50kg

INH 0.3 0.3 10-15 0.5 0.6

SM 0.75 0.75 10-30 0.75 0.75

RFP 0.45 0.6 10-20 0.6 0.6

EMB 0.75 1.0 儿童不宜 1.0 1.25

PZA 1.5 1.5 30-40 1.5 2.0

主要抗结核药物的不良反应

(一)异烟肼(INH

肝损害

末梢神经炎

中枢神经损害 记忆力下降、头晕、失眠、精神症状、抽搐

皮肤过敏、溶血性贫血、再障、粒细胞缺乏

内分泌失调

主要抗结核药物的不良反应 (二)利福平(RFP

肝损害:转氨酶升高、肝大、黄疸

胃肠反应:恶心、呕吐、厌食、腹痛

过敏反应:发热、皮疹、溶血性贫血、休克

主要抗结核药物的不良反应 (三)乙胺丁醇(EMB

球后神经炎、视力障碍、视野缩小、红绿色辨别力差

偶见皮疹、关节痛、肝损害

周围神经炎

消化道反应

主要抗结核药物的不良反应 ( 四)吡嗪酰胺(PZA

肝损害

胃肠反应:厌食、恶心、呕吐

高尿酸血症: 痛风样关节炎

过敏:发热、皮疹、光过敏

主要抗结核药物的不良反应 (五)链霉素(SM

前庭毒性:眩晕、共济失调

耳毒性:耳鸣、耳聋

肾损害、再障、粒细胞缺乏

过敏:发热、皮疹、剥脱性皮炎

组合药物不良反应发生特点

使用统一的化疗方案和剂量

化疗方案中强化期药物种类多,继续期少

病人没有特殊的住院治疗和护理

没有常规的使用抗副作用的辅助用药

其他:休息、营养、个体差异等

抗结核药物的不良反应分类 按发生的严重程度可分为轻、中、重

按发生频率可分为常见、不常见、罕见

按反应性质和器官系统进行分类

抗结核药物的不良反应 胃肠道副作用

抗结核药物最多见的一种不良反应,一般为服药后恶心、呕吐,经休息或对症后减轻和消失。少数因反应严重而停药。停药率大约在3.5%。发生频率依次为:PASPZARFP,较少见为EMBINH

抗结核药物的不良反应 肝损害

发生较多,表现为转氨酶增高,多为可逆性,经护肝治疗后可以恢复。一般病人发生率仅2.4%。乙肝病毒携带者抗结核治疗肝损害发生率可达50%,发生中毒性肝炎、黄疸等肝功能损害者应停药和采取护肝措施。引起肝功能损害较多的药物有RFPINHPZA

抗结核药物的不良反应

关节不良反应

表现为关节肿、痛,并伴有血尿酸升高。一般为PZA引起,EB也可以发生,但程度较轻。轻者经对症治疗可缓解,重者须停药后方可恢复

抗结核药物的不良反应 肾功能障碍:蛋白尿、腰痛。主要由氨基甙类引起。

过敏反应:多见的是药物疹、药物热、过敏性休克等。发生率依次为:SMRFPPAS

神经系统不良反应:主要为药物的毒性反应。多由INHSMEB所致。

呼吸道不良反应:少见。

抗结核药物不良反应的发现和处理原则 早期预防和警惕不良反应的发生

不良反应的早期发现

药物的不良反应的诊断

不良反应的处理原则

早期警惕和预防不良 反应的发生 (一)警惕

病人的一般情况:低体重(小于50KG)、高年龄(大于60岁)或儿童、弱体质等。

病人或有相关病史者:肝病肾病病人、药物过敏史、眼病、精神病病史等。

特殊疾病家族史。

早期警惕和预防不良反应的发生

(二)预防

认真了解病人的病史和用药史

用药前必要的脏器功能检查

必要的辅助用药

有过敏史病人慎用SMRFP,肝肾功能障碍病人慎用RFP ,老年人、儿童、孕妇不用SM

不良反应的早期发现

早期发现的基本条件

熟悉各种药物的不良反应和早期表现、 性质、和处理方法

认真观察和记录用药情况和用药后表现

对特殊病人要特殊看待

药物的不良反应的诊断 要详细了解病史,特别是用药史,症状和用药的关系等

认真进行检查,包括物理检查、化验检查、功能检查等,确定不良反应的部位和性质

认真进行鉴别诊断:明确是不是药物的不良反应?是那一种或几种的药物的不良反应?明确不良反应的性质,是过敏反应还是毒性反应?副反应等

抗结核药物不良反应的处理原则 根据不良反应的性质、种类、和严重程度采取不同的治疗措施:

对副作用轻微的病人在医务人员观察下继续治疗,同时采取对症处理:如消化道副反应可以改用服药方法[应由县、区结防机构医生决定],给以解痉、制酸等治疗,肝脏毒副反应给以保肝治疗,对老年病人、低体重病人适当减少药物剂量等

对中毒反应者应停药并迅速采取解毒措施

对过敏反应者应停药并采取各种抗敏措施

对中毒和/或过敏反应重者,应及时报告县、区结防机构或嘱病人到上述机构就诊,停用有副反应的药物,不得任意更改方案。

如发生严重反应,应及时停药并报告上级部门,并及时到综合医疗机构治疗。

治疗方式

采取以不住院为主的方式

对有合并症或危急重症的肺结核病人,或对抗结核药物过敏/或有严重毒副反应的病人,可以采取住院的方式,病情缓解出院后,应继续进行项目的治疗管理。

化疗原则 早期、肺结核病的早期,肺泡内炎性浸润渗出充

,有利于药物的渗入,也有利于病变的

修复;

联用、防止耐药的产生;

适量、即达到治疗剂量又可降低副作用;

规律、提高治愈率,减少复发率,减少耐药的

发生;

全程、提高治愈率,减少复发率,减少耐药的

发生。

化疗方案的制定原则

1、合理选用药品

对代谢旺盛菌群具有强大的杀菌作用

对半休眠顽固菌群具有强大灭菌作用

化疗全过程具有强大的预防耐药菌发生的作用

已知的化疗药物中尚没有一种药物具有上述的全部特性,使其自身满足于痰涂片阳性病人的治疗。

2、注意化疗方案的安全性

各种药品的安全性取决于产共治疗剂量与产生毒性剂量的比值,比值越大,安全性越强。根据这一原则将抗结合药物分为三类

①安全性大 RFP INH

②安全中等 EMB SM PEA CPM

③安全性小 KM VM PAS TB1 CS

3、注意方案的可接受性

4、经济有效

5、药源充沛

化疗方案

短程

顿服

间歇

两阶段

短程化疗

点:疗程短、疗效高、病人易接受。

的:近期疗效高(95%以上菌阳病人痰菌阴转)、远期复发低或无复发。

求:药物得力,对繁殖旺盛的结核菌有杀作用、对静止休眠的顽固菌有灭菌作用。

抗结核药物顿服

优点:治疗效果好,用药次数少,有利于病人坚持规律用药。

理论根据:药物的杀菌作用在于短时间较高的高峰血浓度,称“顶峰浓度”。顿服可提高药物在血液中的顶峰浓度。

间歇疗法

优点:给药次数少,便于全程督导服药。

理论根据:延缓生长期——某些抗结核药物与结核菌短时间接触后,可使结核菌在无药条件下也有一个时间(数天或数十天)不能生长繁殖。

各种抗结核药物在试管对结核菌生长延缓时间 药物 接触时间 (h) 延缓生长时间

SM 9 8----10

RFP 6 2----8

INH 24 5----10

1314 24 5----10

CS 24 5----10

EMB 24 5----10

PZ. 24 1----7

TB1 24 未见延缓生长

抗结核药物的两阶段治疗

点:可提高疗效,减少不良反应,节约药费。

强化期:联用3~4种强有力的抗结核药物,治疗2~3个月,迅速杀死繁殖期菌群,使菌量急剧减少,防止耐药菌的产生。

巩固期:连用2~3种药,一直用到疗程结束,消灭机体内处于代谢低下或半眠状态的结核菌,以防复发。

WHO推荐的方案 初治菌阳方案:2H3R3Z3E3 /4H3R3

2HRZ或加用SE/4HR

初治菌阴方案:2H3R3Z3 /2H3R3

2HRZ/2H3R3

复治方案: 2H3R3Z3E3 S3/6H3R3

2HRZES/6H3R3

(菌阳=涂阳和/或涂阴培阳病人)

卫生部推荐的化疗方案(项目) 1. 初治涂阳

2H3R3Z3E3 /4H3R3

初治菌阳肺结核及新发涂阴病人伴有空洞或粟粒型肺结核病人,均可采用此方案化疗。

强化期:异烟肼、利福平、吡嗪酰胺及乙胺丁醇隔日1次,共2个月,用药30次。

继续期:异烟肼、利福平隔日1次,共4个月,用药60次。

全疗程共计90次,均双日用药。

说明:

如病人治疗到二个月末痰菌检查仍为阳性,则应延长一个月的强化期治疗,继续期化疗方案不变(即3H3R3Z3E3 /4H3R3,第三个月末增加一次查痰。在治疗到第5个月末时痰涂片仍阳性者,应视为初治失败病人;

如果第二个月阴性,第五个月阳性,应视为初治失败病人;

2、复治涂阳方案

复治菌阳肺结核均用此方案

2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3

强化期:异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素和乙胺丁醇隔日1次,共2个月,用药30次。

继续期:异烟肼、利福平和乙胺丁醇隔日1次,共6个月,用药90次。

全疗程共计120次。

说明:

1)链霉素试敏按本地区卫生行政部门的规定进行

2)因链霉素过敏而不用SM的病人延长1个月的强化期即3H3R3Z3E3/6H3R3E3

3)如复治涂阳病人治疗到2个月末痰菌仍阳性,使用链霉素方案治疗的病人则应延长一个月的复治强化期方案治疗,继续期治疗方案不变,即3H3R3Z3S3E3/6H3R3E3,未使用链霉素方案的病人则应再延长一个月的强化期,继期治疗方案不变,即4H3R3Z3E3/6H3R3E3,均应在第3个月末增加一次查痰。第五个月痰菌阳性视为复治失败,有条件的病人可进行个体化治疗,暂不具备条件的病人要完成疗程。

4)复治涂阳病人复治失败,不再进行重复免费治疗。

3、初治涂阴方案

2H3R3Z3 /4H3R3

强化期:异烟肼、利福平、吡嗪酰胺隔日1次,共2个月,用药30次。

继续期:异烟肼、利福平隔日1次,共4个月,用药60次。

全疗程共计90次。

涂阴病人治疗满疗程,痰菌检查仍为阴性,不要判断为“治愈”,应归类于“完成疗程”。

复发和治疗效果不佳病人的治疗

对这些病人,应根据用药史和药敏试验结果,选择相应的敏感药物,制定个体化疗方案。如果已产生耐药性,在缺乏可靠的药物敏感试验情况下,治疗方案应包括异烟肼、利福平和乙胺丁醇治疗8个月,前3个月加吡嗪酰胺,前2个月加链霉素。全部药物至少在前2个月应在严格的监督下进行。亦可考虑外科手术。

辅助治疗药物:

辅助治疗旨在增强免疫,改善症状,减少化疗毒副反应,提高化疗效果,以下两种药物可配合化疗方案,在强化期或全程选用。

1、肺宁丸 每日口服三次。每次一丸。

2、卡提素 每周肌注三次,每次一支(1mL 0.5mg)。

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我也要!!!!

我也要一份,谢谢!!tbszcdc@126.com

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