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附表1
学校结核病基本情况调查表
一、学校基本情况：
1. 地址： 面 积： 邮编：
2. 全校学生总人数： ，教职工总人数：
3. 学校共有： 学院 系 专业（年级） 班级
4. 学校有教学楼 栋，教室 间，宿舍 栋 间
5. 工作、学习和生活环境条件：
（1） 学生居住条件：
宿舍楼结构 ，平均 m2/间，平均 人/间，面积 m2，
通风情况： 良 差
（2） 学校教室条件：
教学楼结构 ，平均 m2/间，平均 人/间，面积 m2
通风情况： 良 差
二、结核病病例情况：
1. 结核病病例总数： 例，其中老师 例，学生 例；
Ⅰ型 例，Ⅱ型 例，Ⅲ型 例，Ⅳ型 例；
患者住院治疗 例，在家治疗 例，在校 例
2. 患者年龄分布为：
学生 岁；老师 岁
3. 实验室检查结果：
痰涂阳性 例；集菌阳性 例；培养阳性 例
4. 结核病例：
同学院 例，同系 例，同专业（年级） 例，同班 例，同宿舍 例
5. 患者所在学院总人数 ，所在系总人数 ，
所在专业（年级）总人数 ，班级总人数
6. 周围人员有无感染发病： 无 有（ 例）
联系电话： 主管领导： 校医：
调查人：
调查时间： 年 月 日
附表2
确诊或疑似结核病个案调查表
一、基本情况
姓名 性别 年龄 职业 家长姓名
住址 户口所在地
工作单位或学校 班级 电 话
二、发病情况
1. 发病时间： 年 月 日，发病地点
初诊时间： 年 月 日，确诊时间： 年 月 日
住院时间： 年 月 日，医院名称
报告时间： 年 月 日
2. 出现症状时间： 年 月 日
主要症状： 无 有（发烧；咳嗽；咯血；胸痛；乏力；食欲减退；盗汗；其他 ）
3. PPD试验结果： mm 试验日期： 年 月 日
4. X线检查：X线号 诊 断：
5. 痰菌检查：未查痰 查痰（结果 ）
6. 临床分型： ，化疗方案：
7. 治疗管理现状：
住院 在家里（地址： ） 在学校（隔离：是 否）
8. 转 归： 痊 愈 好 转 死 亡
三、既往史： 无 有 （发病时间 年 月 日 诊断 ）
四、卡介苗接种史： 无 有（接种时间 年 月 日）
卡 痕： 无 有
五、传染源追查
1. 周围有结核病人：发生人数
2. 近一年内外出活动：无 有（地点： 时间： 年 月 日）
3. 与结核病人接触史：无 有
六、传播因素调查：
1. 居住环境： 散居 集体 入托
2. 居住条件： 楼房 平房 其它 同居室：住 人
3. 室内：通风：良 中 差 光照： 良 中 差
七、密切接触者登记及诊断结果 楼 号宿舍
姓 名 性别 年龄 关 系 诊断结果
八、疫源地处理（消毒种类，方法，用品名称，剂量等）
调查单位：
调 查 人：
调查时间： 年 月 日
附表3
密切接触者个案调查表
1. 一般情况
姓名 性别 年龄 职业 家长姓名
住址 户口所在地
工作单位或学校 电 话
2. 近期是否有以下不适症状： 无 有（请填下表）
（1）主要症状：发热、咳嗽、咯血、胸痛、乏力、食欲减退、盗汗、其他
（2）发病时间： 年 月 日 发病地点：
就诊医院： 报告时间： 年 月 日
3. 筛查情况：
（1）PPD试验结果 mm 试验时间： 年 月 日
（2）X线检查：胸透结果 ；拍片结果 ；X线号
4. 既往病史：无 有（病名 ；发病时间： 年 月 日）
5. 卡介苗接种史：无 有（接种时间： 年 月 日）
卡 痕：无 有
6. 传染源追溯：
（1）周围有无结核病人：如有发生人数
（2）与结核病人的接触情况： 密切接触 一般接触
7. 传播因素调查：
（1）居住环境：散居 集体
（2）居住条件：楼房 平房 其他 同居室住 人
（3）室内卫生：通风：良 中 差 光照（优、良、差）
8. 疫源地处理（消毒种类、方法、用品名称、剂量等）
调查单位：
调 查 人：
调查时间： 年 月 日
附表4
学校学生/教师结核病筛查登记表
调查日期： 年 月 日
姓名 性别 年龄 家庭住址 专业
班级 宿舍 接触史 卡介苗
接种时间 卡痕mm PPD
mm 胸透结果 X线
结果 痰检
结果 诊断
结果 备注
填表人： 填报日期： 年 月 日 单位盖章：
附表5
学校结核病筛查登记表
调查日期： 年 月 日
筛查班级
(教职员工) 应筛查数 PPD（mm） 胸透 拍片 痰检 确诊病例 备注
禁忌症 合计 0-4 5-9 10-14 15-19 ≥20或有水疱 合计 异常 未见异常 合计 异常 未见异常 合计 阴性 阳性 集菌阳性 合计 Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ
合计
填表人： 填报日期： 年 月 日 单位盖章：
附表6
学校结核病人发现情况统计表
调查日期： 年 月 日
序号 姓名 性别 年龄 职业
(专业及班级) 宿舍 家庭住址电话 确诊 症状 治疗管理现状(住院、在家、在校) 备注
时间 医院 分型 痰检结果 PPD
mm
Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ
填报人： 填报日期： 单位盖章： |
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发表于 2010-10-29 09:09
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发表于 2010-10-29 17:34
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